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“透析”那些事之腹膜透析

来源:湖南中医药大学第二附属医院    发表时间:2019/6/19 16:57:41

□文/肾内科  李阳 

随着患者管理和培训的规范化、新型腹膜透析液生物相容性的提高、自动化腹膜透析技术的不断革新,腹膜透析患者的生存率和技术生存率逐年提高,接受腹膜透析的患者人数不断增多。那么腹膜透析是什么呢?

腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜,向腹腔内注入透析液,借助腹膜两侧的毛细血管内血浆与透析液中的溶质化学浓度梯度和渗透压梯度,通过扩散和渗透原理达到清除毒素、超滤水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。

腹膜透析的原理:

腹膜总面积为2.2m2(大于两个肾的总滤过面积1.5m2)。壁层腹膜约占10%,脏层腹膜约占90%,正常人腹腔约含100ml液体,一般成人腹腔能容纳2L液体而无明显呼吸困难。在腹膜透析中利用腹膜作为生物性透析膜,其结构包括毛细血管内静止液层内皮细胞间隙、毛细血管基底膜、间质、间皮细胞间隙和腹腔内静止液层共6层。

腹膜具有转运溶质及清除水分的功能。扩散是腹膜清除溶质毒素的主要机制,血中的浓度高的毒素(如尿素氮,肌酐等)由血液通过腹膜进入腹透液,腹透液中的溶质,(碳酸根离子、葡萄糖)进入血中,直至腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止,影响溶质弥散的因素,主要是有效腹膜面积膜、腹膜通透性、透析液流量、溶质浓度梯度以及腹透液停留时间等。水分由腹膜毛细血管渗透进入腹腔也可经过淋巴管回收,因此腹膜对水的转运取决于毛细血管渗透超滤量和淋巴回吸收量。葡萄糖是一种有效的渗透剂。腹透液中加入葡萄糖可提高腹透液的渗透压使之高于血液,促使水从血液移向腹透液中,达到超滤水的目的。净超率在腹透开始时最大,随着透析过程中葡萄糖逐渐被吸收,腹透液浓度逐渐下降,脱水作用逐渐减少。

腹膜透析具有如下优点:

1、技术设备要求低,可在床边进行,操作简单,费用相对较低。

2、血流动力学稳定,无需血液体外循环,对残余肾功能的保护优于血透。

3、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等血源性传染病的交叉感染,危险性低。

4、不需要抗凝剂,无出血风险,有利于手术后患者的治疗,对严重低血压,活动性出血严重心功能不全和婴幼儿老年患者尤为适合。

腹膜透析的指征:

1、慢性肾脏病达到第5期,eGFR15mL/(min·1.73m2)

对于合并顽固液体潴留、反复发生高血压血症、与尿毒症有关的营养不良、尿毒症神经病变等患者虽未达到第5期指标,也应实施肾脏替代治疗,糖尿病肾病引起的尿毒症患者应放宽透析指针,在GFR小于15~20mL/(min·1.73m2)是就应该实施肾脏替代治疗。

2、重症药物中毒

3、急性肾损伤等。

腹膜透析的绝对禁忌症:

1、腹膜功能丧失或广泛腹腔粘连。

2、腹腔内恶性肿瘤伴广泛腹膜转移,

3、严重皮肤病,腹壁广泛感染,腹壁大面积烧伤无法置入,腹膜透析管。

腹膜透析的相对禁忌症:

1、腹腔内有植入物者,存在腹腔内内脏外伤,腹部大手术早期或结肠造瘘或粪瘘。

2、腹膜瘘:腹腔内液体漏到皮下组织,阴道或直肠增加感染危险,横膈漏则可引起呼吸困难。

3、进展性肺部疾病复发性气胸或严重肺部,病变伴肺功能不全者。

4、合并炎症性或缺血性肠病,者或反复发作的憩室炎患者,因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加,故不易腹透。

5、腹腔存在机械缺陷者,如外科无法修,不得腹部疝等。

6、晚期妊娠。

7、严重椎间盘疾病患者。

8、极度肥胖存在置管困难者。

9、严重营养不良者,伤口愈合困难,且不能耐受腹膜透析所致的蛋白质丢失。

10、存在影响操作和治疗的心理障碍,精神障碍异常等又无合适助手的患者。

腹膜透析常见并发症:

(一)腹膜炎

(二)机械并发症

1、腹痛。

2、导管功能障碍。

3、腹透液渗漏。

4、血性腹水。

5、疝。

(三)代谢并发症:

1、低钾血。

2、水过多。

3、糖、脂代谢紊乱。

4、营养不良。

(四)心脑血管系统并发症

(五)超滤衰竭

(六)硬化性腹膜炎和腹膜硬化

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