病案十四 阴痒——外阴白斑

辜某某，女，52岁。初诊：2023年5月14日。患者既往月经规则，13岁初潮，46岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。1年前患者无明显诱因出现外阴瘙痒，于医院就诊，考虑为“老年性阴道炎”，予以中成药外洗配合阴道上药，用药时症状好转，停药后一周左右再次出现外阴瘙痒症状，夜间及遇热后明显，如以凉水冲洗则可短暂缓解，患者使用多种民间疗法均未见好转，1月前于外院就诊后医师告知为“外阴白斑”，建议行超声聚焦治疗，术前完善活检未见恶性病变，但患者要求先尝试中医保守治疗，遂至门诊。现外阴瘙痒，遇冷得湿均稍可缓解，夜间加重，白带量不多，色黄，手足心热，心烦，有潮热感，盗汗，纳差，不思饮食，寐欠佳，多梦而易醒，醒时有心悸感，小便少而色黄，偶有气味，大便稍结。妇科检查：外阴已萎缩型，两侧大阴唇内侧面及小阴唇外侧面可见斑驳的色素减退，可见皮损及抓痕，皮质增厚，阴道畅，其内可见少许水样分泌物，宫颈已萎缩，质地正常，无触血，子宫及双附件未扪及异常。舌红，苔薄黄，脉细数。

诊断：阴痒

辨证：阴虚血热证

治法：滋阴清热，止痒

主方：当归六黄汤加味

当归10g，黄芪15g，黄柏10g，生地黄15g，熟地黄10g，黄芩10g，黄连5g，醋鳖甲5g，生龙骨10g，煅牡蛎15g，远志5g，甘草9g，麦冬10g，大枣6枚，酸枣仁15g，柏子仁10g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。

另予以外洗坐浴方：

蒲公英15g，紫草15g，红花10g，徐长卿10g，菟丝子10g，黄柏15g，墨旱莲15g，苦参15g，防风10g，荆芥10g。*10付，煎水1500ml，放凉至37°C左右，坐浴10分钟，擦干，涂维生素E油或肤痔清乳膏。

谷维素片：1片，口服，每日3次

维生素E：1粒，口服，每日2次

维生素B：1片，口服，每日3次

二诊：2023年6月8日。患者就诊用药后诉症状较前好转，仍有外阴瘙痒，夜间明显，但可耐受，白带量不多，手足心热及心烦感好转，仍有潮热，盗汗明显好转，纳一般，稍食辣即有口腔溃疡，寐好转，仍有梦，但醒后心悸感消退，二便正常。原方加入地骨皮10g，栀子10g，加陈皮6g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。外洗坐浴方同前。

解析：外阴白斑是临床常见的慢性病之一，此病通常以女性外阴皮肤和黏膜组织色素改变、变性得名，又被称为“外阴硬化性苔藓”、“外阴硬化性萎缩”等，是妇科常见且难治的疾病之一，此病具有病程长、病情反复发作等特点，组织病理学是诊断的金标准，其发病年龄有两个高峰，最多见于绝经后妇女（平均年龄52.6岁）,其次是青春期前女童（平均年龄7.6岁）。因其症状常伴瘙痒且难以耐受，归属于中医“阴痒”范畴，医者认为阴痒之病因病机有虚实两端，《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“妇人阴痒，是虫蚀所为。三虫在肠胃之间，因脏虚，三虫动作，蚀于阴内，其虫作热，微者为痒，重者乃痛也。”《女科经纶·杂证门》记载：薛立斋按：“前证属肝经所化，当用龙胆泻肝汤、逍遥散，以主其内外，以桃仁研膏，和雄黄末，和鸡肝研饼，纳阴中，以制其虫，仍用清肝解郁之药。此证有郁怒伤肝脾所致，肢体倦怠，阴中闷痒，小便赤涩者，归脾汤加山栀、柴胡、丹皮。有肝脾气虚，湿热下注，阴内痛痒，不时出水，食少体倦者，归脾汤加山栀、白芍、甘草、丹皮。李氏按：阴中生虫 如小蛆者，乃湿热甚而心气又郁，气血凝滞而生，宜藿香养胃汤、补心汤、硫鲤丸，外用艾煎汁，调雄黄末烧薰之。又以蛇床子煎汤频洗，同梓树皮焙末，入枯矾、麝香少许，敷之立效。”慎斋按：“以上二条，序妇人有阴痒生虫之证也。厥阴属风木之脏，木朽则蠹生，肝经血少，津液枯竭，致气血不能荣运，则壅郁生湿，湿生热，热生虫，理所必然。故治法不外渗湿清热，外以杀虫为治。然其本元，又当滋养肝血，补助脾土，益阴燥湿也。”治疗当以患者本身脏腑、气血津液辩证为主，或滋阴，或清热，或化瘀，或祛湿，不可一味使用清热解毒，凉血止带止痒类药物，改善患者体质偏颇，使其阴平阳秘，则邪去而正安，病自愈也。此患者治疗以口服配合中药坐浴，口服药物辨其体质用药，外用药物中以燥湿活血，疏风通经，其中红花：性味：辛，温，《汤液本草》及《雷公炮制药性解》认为其入心、肝经，《本草经解》则注：入足厥阴肝经，手太阴肺经。《本草再新》认为：“入肝、肾二经。功能主治：活血通经，去瘀止痛。治经闭，症瘕，难产，死胎，产后恶露不行、瘀血作痛，痈肿，跌扑损伤。”《本草纲目》则认为红花可：“活血，润燥，止痛，散肿，通经。”菟丝子：甘辛平，入肝、肾经。滋补肝肾，固精缩尿，安胎，明目，止泻，用于阳痿遗精、尿有余沥、遗尿尿频、腰膝酸软、目昏耳鸣、肾虚胎漏、胎动不安、脾肾虚泻；外治白癜风。墨旱莲：《本草经疏》注：入肾、肝、胃、大小肠，可凉血，止血，补肾，益阴。治吐血，咳血，衄血，尿血，便血，血痢，刀伤出血，须发早白，白喉，淋浊，带下，阴部湿痒。《日华子本草》注：排脓，止血，通小肠，敷一切疮并蚕。《滇南本草》：固齿，乌须，洗九种痔疮。《生草药性备要》：杀虫、止痒、干水。以上配合防风、荆芥祛风，以蒲公英、紫草、徐长卿、黄柏、苦参燥湿止痒。临床用之有效可验。