病案二十 癥瘕、不孕症——子宫腺肌症、巧克力囊肿、继发性不孕

陈某某，女，37岁，外地人氏。初诊：2022年10月12日。主诉：进行性加重下腹痛8年，未避孕未孕1+年。患者2014年于当地医院行剖宫产一女，产后半年复潮，月经周期基本正常，如既往月经，但出现伴随月经周期而发作的下腹疼痛，月经第1天明显，下腹隐胀痛，可耐受，患者未予重视。然而疼痛逐渐加重，患者4年前开始于经期服用“布洛芬胶囊”止痛，起初服药后疼痛可缓解，但疼痛程度越发加重，时间延长，伴月经量增多，有血块，患者服药剂量及服药日期加大加长，亦只能减轻腹痛症状。患者一直未就诊。2021年初患者因再次备孕，于当地医院就诊，行妇科彩超检查提示“子宫腺肌症”、“巧克力囊肿”，医师建议放置曼月乐环，患者及其家属拒绝后，医师予以“优思明”口服行人工周期，服药后月经量稍有减少，但痛经症状未见明显缓解。患者在朋友推荐下至我院就诊，要求治疗。现月经周期、经期基本正常：6-7/28-30天，量多，第1天需使用夜用卫生巾，更换6张左右，均浸透，色红，有大量血块，至第3日方转少。行经前1-2天下腹隐胀痛，逐渐加重，于行经第1天明显加剧，难以耐受，需24小时粘贴“暖宝宝”，每次服用“布洛芬胶囊”2粒，每日3次，方略有好转，下腹冷胀痛，腹部及臀部均感觉于冷水中浸泡感，肛门坠胀，四肢冰冷，得温略缓，不思饮食，胃脘部冷痛且时时欲呕，小便少，大便稀溏。服药需持续到月经周期第5天，可停药，但仍有隐胀痛，可耐受，持续至月经周期第9天方可完全缓解。但平时欲有腹部及臀部均有冷感，下肢冰冷，精神差，疲倦乏力，纳差，寐安，小便正常，大便溏。Lmp：2022年10月1日。舌淡黯，苔薄白，脉细缓。

诊断：1、痛经 2、癥瘕 3、不孕症

辨证：里寒证

治法：温经散寒，调经止痛

主方：温经汤加味

党参20g，吴茱萸9g，麦冬10g，当归15g，白芍10g，川芎10g，桂枝10g，阿胶6g，牡丹皮10g，香附10g，延胡索10g，艾叶6g，川牛膝10g，干姜5g，生姜5g，法半夏6g，甘草5g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。中成药：散结镇痛胶囊：6粒，口服，每日3次。乌鸡白凤片：2片，口服，每日2次。

二诊：2022年10月26日。患者诉上药后觉下腹及臀部疼痛感较前好转，下肢温度上升，乏力感较前好转，纳可，寐安，二便正常。舌淡黯，苔薄白，脉细缓。治法：温经散寒，调经止痛方选：温经汤加味。党参20g，黄芪15g，吴茱萸9g，麦冬10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，鸡血藤15g，桂枝10g，牡丹皮10g，香附10g，延胡索10g，蒲黄10g，桔梗10g，艾叶6g，川牛膝10g，生姜5g，法半夏6g，甘草5g。*7付，水煎服，日一剂，分次温服。中成药：散结镇痛胶囊：6粒，口服，每日3次。 红花逍遥片：3粒，口服，每日3次。嘱：中药及红花逍遥片服用至月经来潮停药。

三诊：2022年11月4日。Lmp：2022年10月30日，患者此次月经来潮前下腹无明显疼痛，行经第1天仍疼痛，但较前程度减轻，冷痛感较前好转，服用“布洛芬胶囊”2粒，每日2次，服用3天即觉下腹疼痛明显减轻停药，月经量减少，第1天量较前减少约1/3，色红，有血块。今日为月经周期第6天，基本干净。舌淡黯，苔薄白，脉细缓。治法：温经散寒，调经止痛方选：温经汤加味

主方：上方仍有2剂未付完，嘱患者服完后改为第1方，加桃仁10g，土鳖虫5g，土茯苓15g，荔枝核10g，海螵蛸15g，生牡蛎10g。*4付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：一周后复查妇科彩超。

四诊：2022年11月11日。患者于当地医院复查妇科彩超：子宫腺肌症，右侧附件区优势卵泡（21*18mm），子宫直肠窝积液15mm。舌淡黯，苔薄白，脉细缓。治法：温经散寒，暖宫助孕。主方：党参20g，吴茱萸9g，麦冬10g，当归15g，白芍10g，川芎10g，桂枝10g，阿胶3g，牡丹皮10g，香附10g，艾叶6g，川牛膝10g，生姜5g，法半夏6g，鸡血藤15g，甘草5g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：11月11日及12日同房，停用散结镇痛胶囊。

五诊：2022年11月28日。Lmp：11月27日，昨日量中等偏多，较前次月经相似，量多，色红，有血块，腹痛，此次服用“布洛芬胶囊”2粒，仅晨起服用一次，下腹及下肢有冷感，贴“暖宝宝”后可耐受疼痛，纳差，不思饮食，寐可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，脉细缓。自测尿妊娠：阴性。治法：温经散寒，调经止痛。主方：党参20g，白术15g，黄芪15g，白芍10g，海螵蛸15g，生龙骨10g，生牡蛎15g，棕榈炭15g，续断10g，茜草炭10g，蒲黄15g，五灵脂10g，香附10g，肉桂3g，生姜5g，甘草5g。*5付，水煎服，日一剂，分次温服。

嘱：月经周期第5天开始服用。

六诊：2022年12月7日。Lmp：11月27日。此次月经6天干净，自第3天开始无腹痛及全身冷感。近2日觉口淡无味，畏寒，无发热，似有鼻塞症状，无咳嗽咳痰，寐可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，脉细而浮紧。告知患者：外感初起。

治法：益气疏风。主方：参苏丸加味。党参15g，紫苏叶10g，葛根10g，前胡10g，茯苓15g，陈皮6g，桑叶10g，淡豆豉10g，白芷15g，连翘10g，甘草5g。

*5付，水煎服，日一剂，分次温服。

七诊：2022年12月19日。患者低热：38.7℃，自测新冠抗原：阳性。

嘱：停备孕3月。

八诊：2023年2月8日。Lmp：2023年12月27日，量中等稍多，色红，血块较前减少，有腹痛，仅服用“布洛芬胶囊”1粒*1次，后无不适。新冠症状持续3天即缓解，后稍有咳嗽。月经干净后未避孕，今日晨起自测尿妊娠：阳性，当地医院抽血查血清HCG：2580mIU/ml。现患者无特殊不适，下腹微胀，纳可寐安，二便正常。舌淡黯，苔薄白，脉沉细略滑。治法：健脾补肾，固冲安胎。方选：胎元饮加味。主方：党参15g，当归头5g，杜仲10g，白芍10g，熟地黄10g，生地黄15g，白术10g，陈皮6g，山药10g，石斛10g，甘草6g。*10付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：定期复诊。

按语：里寒证指脏腑阳气不足，阴寒内生，或寒邪直中脏腑，或寒邪由表传里，以形寒肢冷，面色苍白，口淡不渴，喜热饮，小便清长，大便溏泻，舌淡苔白润，脉沉迟等为常见症的证候；里寒证又指伤寒阴证，即中寒，如太阴病的理中汤证，少阴病的四逆汤证，厥阴病的当归四逆汤证等；里寒证亦指慢性病的脏腑内寒证，症见脘腹冷痛，呕吐清水，大便溏泄，小便清长，畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白滑，脉沉迟或微细等，治宜温中祛寒为主，方如吴茱萸汤、附子理中汤等。本病患者主症里寒之证明显，且因寒致气血不通而成有形之“癥”，治当温里，若以大火内攻，反而致寒气内闭，火旺于上，形成假热真寒、外热内寒之寒热错杂之证，因此治疗需温文之火徐徐图之，化而散之，以达到温中散寒祛邪之效，方选《妇人大全良方》之温经汤，主治因冲任虚寒，瘀血阻滞所致之病，方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，其中吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，共为君药。当归、川芎活血祛瘀，养血调经;丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热，共为臣药。阿胶甘平，养血止血，滋阴润燥;白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛；麦冬甘苦微寒，养阴清热。三药合用，养血调肝，滋阴润燥，且清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥。人参（改为党参）、甘草益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充;半夏、生姜辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经;其中生姜又温胃气以助生化，且助吴茱萸、桂枝以温经散寒，以上均为佐药。甘草尚能调和诸药，兼为使药。诸药合用，温清补消并用，但以温经补养为主，且大量温补药与少量寒凉药配伍，能使全方温而不燥、刚柔相济，以成温养化瘀之剂。