肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案

肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案

肺胀（慢性阻塞性肺疾病，chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或肺外)的不良效应。COPD的主要临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，在其病程中常出现急性加重，急性加重是促进疾病持续进展的主要因素。目前我国COPD的总体患病率为8.2%，男性和女性分别为12.4%和5.1%。随着年龄增加，男女患病率均呈上升趋势。轻度和中度COPD的发病率在普通人群中可能高于10%，在老年人群中的比例可能明显增高。COPD目前居全球死亡原因的第4位，预计2020年将成为全球致死原因第3位和经济负担第5位。COPD多属于中医学的“肺胀”等范畴。

（一）疾病诊断

中医诊断标准：参考中医杂志《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》(2011版)。

西医诊断标准：中华结核和呼吸杂志《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2021年修订版)。

中医诊断：肺胀

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病

肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作，其病理变化为本虚标实。急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。COPD急性加重期病机为痰(痰热、痰浊)阻或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚，虚实相互影响，以痰瘀互阻为关键。痰热日久损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得正化反酿成痰浊而使阴津生化不足。痰壅肺系气机，损及肺朝百脉，可致血瘀，气虚帅血无力也可致瘀；瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰饮内生，终成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙扰神明，表现为痰热、痰浊之分，多为急性加重的重证。发作缓解，病情稳定，瘀危害减轻，但稽留难除，正虚显露而多表现为气(阳)、阴虚损，集中于肺脾肾，气(阳)、阴虚损中以气 (阳)为主，肺脾肾虚损以肾为基。故稳定期病机以气(阳)虚、气阴两虚为主, 常兼痰瘀。

本病急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证，稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。治疗应遵“急则治其标”、“缓则治其本”原则，急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，兼顾气阴。稳定期以益气(阳)、养阴为主，兼祛痰活血。

（二）辨证论治

1．急性期

研究证据表明，在西医常规治疗基础上应用中药治疗COPD急性加重期，可以显著提高疗效、明显缩短病程、减少并发症、改善肺通气功能、降低致残率等。

1.1风寒袭肺

【主症】咳嗽，喘息，恶寒，痰白，清稀, 舌苔薄白，脉紧。

【次症】发热，无汗，鼻塞，流清涕，肢体酸痛，脉浮。

【诊断】 (1)咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；(2) 发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛；(3)鼻塞、流清涕；(4)舌苔白，或脉浮，或浮紧。具备(1)、(2) 2项，加(3)、(4)中的1项。

【治法】宣肺散寒，止咳平喘。

【方药】三拗汤 (《太平惠民合剂局方》) 合止嗽散 (《医学心悟》) 加减。

【处方】

(炙)麻黄9g 杏仁9g 荆芥9g 紫苏叶9g

白前9g 百部12g 桔梗9g 枳壳9g

陈皮9g 炙甘草6g。

【加减】痰多白黏，舌苔白腻者，加法半夏9g、厚朴9g、茯苓12g；肢体酸痛甚者，加羌活9g、独活9g；头痛者，加白芷9g、藁本6g；喘息明显者，紫苏叶改为紫苏子9g，加厚朴9g。

【中成药】通宣理肺丸，口服，每次7g (水蜜丸)或8~10丸(浓缩丸)，每日2或3次。杏苏止咳颗粒，冲服，每次12g，每日3次。感冒疏风颗粒，口服，每次3g，每日2次。

1.2外寒内饮

【主症】咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒， 舌苔白、滑，脉弦、紧。

【次症】痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。诊断: (1)咳嗽或喘息；(2)恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；(3)痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；(4)喉中痰鸣；(5)胸闷甚至气逆不能平卧；(6)舌苔白滑，或脉弦紧或浮弦紧。具备(1)、 (2) 2项，加(3)、 (4)、(5)、(6)中的2项。

【治法】疏风散寒，温肺化饮。

【方药】小青龙汤(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。

【处方】

(炙)麻黄9g 桂枝9g 干姜6g 白芍9g

细辛3g 法半夏9g 五味子6g 紫苏子9g

杏仁9g 厚朴9g 炙甘草6g。

【加减】咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干9g、款冬花9g；饮郁化热， 烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加石膏30g(先煎)、黄芩9g、桑白皮12g；肢体酸痛者，加羌活9g、独活9g；头痛者，加白芷9g。

【中成药】风寒咳嗽颗粒 (冲剂)，冲服，每次5g，每日2次。小青龙颗粒，冲服，每次6g (无糖型) 或13g (含糖型)，每日3次。

1.3痰热壅肺

【主症】咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症:胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。

【诊断】 (1) 咳嗽或喘息气急；(2)痰多色黄或白黏，咯痰不爽；(3)发热或口渴喜冷饮；(4)大便干结；(5)舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。具备(1)、 (2) 2项，加(3)、(4)、(5)中的2项。

【治法】清肺化痰，降逆平喘。

【方药】清气化痰丸 (《医方考》)合贝母瓜蒌散(《医学心悟》) 加减。

【处方】

(全)瓜蒌15g (清)半夏9g 浙贝母9g 栀子9g

桑白皮12g 黄芩9g 杏仁9g 白头翁12g

鱼腥草18g 麦冬12g, 陈皮9g。

【加减】痰鸣喘息而不得平卧者, 加葶苈子9g (包煎) 、射干9g、桔梗9g；咳痰腥味者,加金荞麦(根)20g、薏苡仁12g、桃仁9g、冬瓜子12g；痰多质黏稠、咯痰不爽者，减半夏，加百合12g、南沙参12g；胸闷痛明显者，加延胡索9g、赤芍12g、枳壳12g；大便秘结者，加(酒) 大黄9g、枳实9g、厚朴9g，甚者加芒硝(冲服)9g；热甚烦躁、面红、汗出者， 加石膏30g (先煎) 、知母12g；热盛伤阴者，加天花粉12g、生地黄15g、玄参12g；痰少质黏，口渴，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，减半夏、加太子参12g、南沙参12g；兼外感风热者，加金银花12g、连翘12g、薄荷6g。亦可采用清热化痰方药 (鱼腥草30g，苇茎15g，桑白皮15g，桔梗10g，陈皮6g， 法半夏10g，虎杖30g)加减。兼有面色紫暗，口唇青紫，舌质紫暗，舌质暗红， 舌有瘀斑等血瘀证的患者，可采用通塞颗粒方(葶苈子、地龙、(炙)麻黄、川贝母、(制)大黄、赤芍、生晒参、麦冬、石菖蒲等)。

【中成药】蛇胆川贝液, 口服，每次10ml，每日2次。清气化痰丸，口服，每次6~9g。清肺消炎丸，口服，每次8g，每日3次。痰热清注射液20~40ml静脉滴注，每日2次。

1.4痰湿阻肺

【主症】咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。

【次症】气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。

【诊断】(1)咳嗽或喘息、气短；(2) 痰多、白黏或呈泡沫状；(3) 胃脘痞满；(4) 口黏腻；纳呆或食少；(5)舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备(1)、(2) 2项，加(3)、 (4)、(5)中的2项。加(3)、(4)、(5)中的2项。治法:燥湿化痰，宣降肺气。

【方药】半夏厚朴汤(《金匮要略》)和三子养亲汤(《韩氏医通》加减。

【处方】

法半夏12g 厚朴9g 陈皮9g 薤白12g

茯苓15g 枳壳9g 芥子9g 紫苏子9g

莱菔子9g 豆蔻6g 生姜6g。

【加减】痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄6g、葶苈子9g (包煎)；脘腹胀，加木香9g、(焦)槟榔9g；便溏者，减紫苏子、莱菔子，加白术12g、泽泻9g、葛根9g；大便秘结，加(焦)槟榔12g、枳实9g；外感风热者，减薤白，加金银花9g、连翘12g、僵蚕9g；外感风寒者，加麻黄6g、荆芥9g、防风9g。

【中成药】桂龙咳喘宁胶囊，口服，每次5粒，每日3次。咳喘顺丸，每次5g，每日3次；苓桂咳喘宁胶囊，口服，每次5粒，每日3次。苏子降气丸，口服，每次6g，每日2次。

1.5痰蒙神窍

【主症】喘息气促, 神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄, 舌苔白、腻、黄。

【次症】喉中痰鸣, 肢体瘛疭甚则抽搐, 舌质暗红、绛、紫, 脉滑、数。诊断: (1)神志异常(烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷); (2)肢体瘛疭甚则抽搐; (3)喘息气促; (4)喉中痰鸣; (5)舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻, 或脉滑或数。具备(1)、(2)中1项加 (3)、(4)、(5)中的2项。

【治法】豁痰开窍。

【方药】涤痰汤 (《奇效良方》)加减。

【处方】

(清)半夏9g 天南星6g 天竺黄6g 茯苓15g

陈皮9g 枳实9g 丹参15g 人参9g

石菖蒲6g 细辛3g 生姜6g

【加减】舌苔白腻有寒象者,加用苏合香丸3g,姜汤或温开水送服,每次l丸,每日1次或2次;痰热内盛,身热, 谵语,舌红绛、苔黄者,加水牛角30g (先煎)、玄参12g、连翘12g、黄连6g、 (焦) 栀子9g,或加用安宫牛黄丸或至宝丹; 腑气不通者,加(生)大黄6g(后下) 、芒硝9g (冲服) ;抽搐明显者, 加钩藤9g、全蝎6g、地龙12g、羚羊角 (粉) 0.6g (冲服)。痰蒙神窍偏于痰热证, 病机以痰、热、瘀为主, 治以清热豁痰, 活血开窍, 可采用涤痰汤合千金苇茎汤加减 (苇茎、杏仁、石菖蒲、胆南星、薏苡仁、桃仁、虎杖、鱼腥草、竹茹等) 联合清开灵注射液、香丹注射液。

【中成药】偏痰浊蒙窍者, 苏合香丸, 口服或鼻饲, 每次3g, 每日1或2次。偏痰热蒙窍者, 安宫牛黄丸或局方至宝丸, 口服或鼻饲, 每次3g, 每日1或2次;清开灵注射液20~40ml或醒脑静注射液20ml, 静脉滴注, 每日2次。

2．稳定期

多个较高质量级别的证据表明，采用中医药或中西医结合治疗COPD稳定期具有明显的疗效，表现在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面，其疗效均好于单纯西医治疗。

2.1肺气虚

【主症】咳嗽，乏力，易感冒。

【次症】喘息，气短，动则加重，神疲，自汗， 恶风，舌质淡，舌苔白， 脉细、沉、弱。

【诊断】 (1) 咳嗽或喘息、气短, 动则加重；(2)神疲、乏力, 或自汗；(3)恶风，易感冒； (4) 舌质淡、苔白， 脉沉细或细弱。具备(1)、(2)、(3)、(4)中的3项。

【治法】补肺益气固卫。

【方药】人参胡桃汤 (《济生方》) 合人参养肺丸 (《证治准绳》) 加减。

【处方】

党参15g 黄芪15g 白术12g 核桃仁15g

百部9g 川贝母9g 杏仁9g 厚朴9g

紫苏子9g 地龙12g 陈皮9g 桔梗9g

炙甘草6g。

【加减】咳嗽痰多、舌苔白腻者, 减黄芪、川贝母、百部，加法半夏9g，茯苓15g；自汗甚者，加浮小麦15g， (煅)牡蛎15g (先煎)，寒热起伏、营卫不和者, 加桂枝6g、白芍9g。中成药:玉屏风冲剂，冲服，每次5g，每日3次。黄芪颗粒，冲服，每次4g，每日2次。

2.2肺脾气虚

【主症】咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。

【次症】神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。诊断: (1) 咳嗽或喘息、气短，动则加重； (2) 神疲、乏力或自汗，动则加重；(3)恶风，易感冒；(4) 纳呆或食少；(5) 胃脘胀满或腹胀或便溏；(6)舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备(1)、(2)、(3)中的2项，加(4)、(5)、(6)中的2项。

【治法】补肺健脾，降气化痰。

【方药】六君子汤 (《校注妇人良方》)合黄芪补中汤(《医学发明》)加减。

【处方】

党参15g 黄芪15g 白术12g 茯苓12g

杏仁9g 川贝母9g 地龙12g 厚朴9g

紫菀9g 紫苏子9g 淫羊藿6g 陈皮9g

炙甘草6g。

【加减】咳嗽痰多、舌苔白腻者, 减黄芪, 加法半夏12g, 豆蔻9g；咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜9g、细辛2g；纳差食少明显者，加神曲12g、豆蔻12g、(炒) 麦芽12g；脘腹胀闷，减黄芪，加木香9g、莱菔子9g、豆蔻9g；大便溏者， 减紫菀、苦杏仁，加葛根9g、泽泻12g、芡实15g；自汗甚者，加浮小麦15g、 (煅) 牡蛎20g (先煎) 。

【中成药】慢支固本颗粒，口服，每次10g，每日2次。玉屏风冲剂，冲服，每次5g，每日3次。金咳息胶囊，口服，次4粒，每日3次。

2.3肺肾气虚

【主症】喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡， 舌苔白，脉细。

【次症】恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。

【诊断】(1)喘息，气短，动则加重，(2)乏力， 或自汗，动则加重；(3)易感冒,恶风；(4)腰膝酸软；(5)耳鸣，头昏或面目虚浮；(6)小便频数、夜尿多，或咳而遗溺；(7)舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备(1)、(2)、(3)中的2项，加(4)、(5)、(6)、(7)中的2项。

【治法】补肾益肺，纳气定喘。

【方药】人参补肺饮 (《症因脉治》) 加减。

【处方】

人参9g 黄芪15g 枸杞子12g 山茱萸9g

五味子9g 淫羊藿9g 浙贝母9g 紫苏子9g

赤芍12g 地龙12g 陈皮9g 炙甘草6g

【加减】咳嗽明显者，加(炙)紫菀12g、杏仁12g；咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏9g、茯苓15g；动则喘甚者， 减沉香，加蛤蚧粉2g(冲服)；面目虚浮、畏风寒者，加肉桂5g (后下)、泽泻9g、茯苓12g；腰膝酸软者，加菟丝子12g、杜仲12g；小便频数明显者，加益智仁9g、金樱子12g；畏寒，肢体欠温者，加(制)附子9g (先煎)、干姜6g。也可采用调补肺肾方[冬虫夏草3g(单煎)，五味子9g，丹参9g，茯苓15g，山茱萸9g，淫羊藿9g，枸杞子12g]加减。

【中成药】固肾定喘丸，口服，每次1.5~2g， 每日2次或3次。固本咳喘胶囊，口服，每次3粒，每日3次。百令胶囊，口服，每次5~15粒，每日3次。气虚甚而肾阳虚者，右归丸，口服，每次9g， 每日3次。

2.4肺肾气阴两虚

【主症】咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。

【次症】口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。

【诊断】(1)喘息、气短，动则加重，(2)自汗或乏力，动则加重；(3)易感冒；(4) 腰膝酸软；(5)耳鸣，头昏或头晕；(6)干咳或少痰、咯痰不爽；(7)盗汗；(8) 手足心热；(9)舌质淡或红，舌苔薄少或花剥， 脉沉细或细弱或细数。具备(1) 、 (2) 、(3)中2项加(4)、(5)中的1项加(6)、(7)、(8)、(9)中的2项。

【治法】补肺滋肾，纳气定喘。

【方药】保元汤(《景岳全书》)合人参补肺汤(《证治准绳》) 加减。

【处方】

人参9g 黄芪15g 黄精15g (熟)地黄15g

枸杞子12g 麦冬15g 五味子9g 肉桂3g (后下)

紫苏子9g 浙贝母12g 牡丹皮9g 地龙12g

百部9g 陈皮9g 炙甘草6g

【加减】咳甚者，加(炙)枇杷叶12g、杏仁9g；痰黏难咯明显者，加百合15g、玉竹12g、南沙参12g；手足心热甚者，加知母9g、黄柏9g、地骨皮12g、鳖甲15g；盗汗者，加(煅)牡蛎20g (先煎)、糯稻根(须)15g。

【中成药】生脉饮口服液，口服，每次10ml，每日3次；百令胶囊，口服，每次5~15粒，每日3次。偏肺阴虚而有燥热者，养阴清肺丸，口服，每次6~9g，每日2次。偏肺肾阴虚者，百合固金丸，口服，每次9g，每日2次；麦味地黄丸，口服，每次8粒，每日2次或3次。偏肺肾阴虚而内热咳喘者，蛤蚧定喘丸，口服，每次6g(水蜜丸)，每日2次。偏肾阴虚者，左归丸口服，每次9g，每日2次。

【兼证】—血瘀证：主症：口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，脉涩、沉。次症：胸闷痛，面色紫暗。

【诊断】(1)面色紫暗；(2)唇甲青紫；(3)舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；(4)舌下静脉迂曲、粗乱。具备(1)、(2)、(3)、(4)中的1项。治法：活血化瘀。方药可选用川芎9g，赤芍12g，桃仁9g，红花9g，莪术9g。可根据所兼证候的不同，临床上可增减上述药物。中成药可选用血府逐瘀口服液 (胶囊)，口服，每次10ml或6粒，每日3次。

2.其他治法（略）