咳嗽中医诊疗方案

咳嗽中医诊疗方案

近年来，中医在咳嗽的病因病机、诊疗方法上的认识不断深入，临床诊疗中发现越来越多的咳嗽患者外感症状已消失，内伤脏腑的表现不明显，咳嗽的病因不再局限于外感、内伤两类。现认为咳嗽 是由多种因素共同作用所致的一类疾病: 禀赋异常，环境刺激，鼻、咽喉、胃等相关因素均可导致咳嗽的发生。风邪伏肺、邪壅肺窍、胃气上逆及诸脏先伤后传于肺所致的肺失宣降、肺气上逆均可作咳。

现代医学通常按病程将咳嗽分为 3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜ 3周，亚急性咳嗽为3 ～ 8周，慢性咳嗽＞ 8 周。急性咳嗽主要包括急性上呼吸道感染 ( 包括普通感冒、流行性感冒、急性咽喉炎、鼻炎、副鼻窦炎等)和急性气管－支气管炎; 亚急性咳嗽主要包括感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征；慢性咳嗽主要包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽以及咳嗽高敏综合征。上述咳嗽可参考本专家共识治疗。

（一）疾病诊断

中医诊断标准：参考中医杂志《咳嗽中医诊疗专家共识意见》(2021)。

西医诊断标准：参考中华结核和呼吸杂志《咳嗽的诊断与治疗指南》(2021)。

中医诊断：咳嗽

西医诊断：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽

（二）辨证要点

1．按病程：

1）对于急性咳嗽，初期伴有肺卫表证的，应以祛邪为要，多配合疏风解表，同时根据风寒、风热、风燥的不同，分别采用疏风、散寒、清热、润燥等法治疗。2) 咳嗽迁延之亚急性咳嗽，外邪基本消失，但咳嗽未见缓解，多伴干咳阵作、痰少难咯，咽干咽痒等症状，多由于治疗时清热寒凉之药有余，而疏散祛邪之力不足，以致邪恋。故治法重在宣肺、 疏风、利咽，兼以敛肺止咳。正如《医学心悟》所言: “凡治咳嗽，贵在初起得法为善。经云: 微寒微咳，咳嗽之因，属风寒者十居其九。故初治必 须发散，而又不可以过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。” 3) 对于慢性咳嗽，首先应分清虚实。对于邪实者，以祛邪为主，标本兼顾为治疗原则。其次除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。咳嗽日久应注意调理脏腑，顾护正气，防止 宣散太过而伤正。

2．分病因病位论治：

根据临床上常见的咳嗽证候类型，结合西医所包含的咳嗽常见病因，对于有鼻咽部症状的上气道咳嗽综合征，治疗应重在利咽通窍，而非镇咳；治疗胃食管反流性咳嗽的重点在于降胃气以利肺气，辅以制酸和胃；治疗咳嗽变异性哮喘，须借鉴哮病辨证经验以提高疗效。

3分证论治

3.1风寒袭肺证

【临床表现】咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

【病机】风寒外束，内袭于肺，肺气失宣。

【治法】疏风散寒，宣肺止咳。

【基础方】宣肺清痰饮加减。

【参考方药】:

麻黄6g 苦杏仁9g 法夏 9g 桔梗9 g

茯苓9g 柴胡15g 黄芩9g 陈皮9g

甘草6g

【加减】若风寒外束肺热内郁，形成外寒内热证 ( 俗称 “寒包火”) ，可予麻杏石甘汤 (《伤寒论》)；若素有寒饮伏肺，而兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红、苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤 ( 《伤寒论》) 加减; 若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻者，加法 半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰

3.2风热犯肺证

【临床表现】咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉燥痛，咯痰不爽，痰黏黄稠，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红、苔薄黄，脉浮数或浮滑。

【病机】风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。治法: 疏风清热，宣肺止咳。

【基础方】桑菊饮 (《温病条辨》)加减。

【参考方药】

桑叶9g 菊花9 g 苦杏仁9g 连翘9 g，

薄荷6 g (后 下) 桔梗9g芦 根l5 g 甘草 6 g

【加减】若肺热甚者，加黄芩、鱼腥草以清泄肺热；咳甚者，加百部、枇杷叶以清热止咳；咽痛者，加射干以清热利咽;若内夹湿邪，症见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者，加薏苡仁、佩兰以理气化湿; 热伤肺津，咽燥口干，舌质红者，酌加南沙参、天花粉以清热生津; 痰中带血者，加白茅根、藕节以凉血; 若夏令夹暑湿，症见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌红、苔薄，脉濡数者，加六一散( 包煎) (《伤寒标本心法类萃》)以疏风解暑。

3.3燥邪伤肺证

【临床表现】干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红、苔薄黄，脉小而数。

【病机】燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。

【治法】疏风清肺，润燥止咳。

【基础方】桑杏汤 (《温病条辨》)加减。

【参考方药】

桑叶9g 苦杏仁 9 g 北沙参9g 浙贝母9g

淡豆豉9g 栀子6g 梨皮9 g 桔梗 6 g

连翘6g

【加减】若痰质清稀，恶寒无汗，苔薄白而干，脉浮弦，为凉燥之邪犯肺、卫气郁遏的表现，宜疏风散寒、润肺止咳，用杏苏散 (《温病条辨》) 加 减;若痰中带血，配生地黄、白茅根以清热止血; 痰黏难出者，加紫菀、瓜蒌以润肺化痰; 咽痛明显者，加玄参、马勃以清润咽喉。以上证型多见于西医临床急性咳嗽之普通感冒、 流行性感冒、急性咽喉炎和急性气管 － 支气管炎。

3.4风盛挛急证

【临床表现】咳嗽，干咳无痰或少痰，咽干咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。

【病机】风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。

【治法:】疏风宣肺，解痉止咳。

【基础方】方药: 苏黄止咳汤 ( 晁恩祥经验方) 加减。

【参考方药】

炙麻黄6 g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g

前胡9 g 五味子9 g 牛蒡子9g 枇杷叶9 g

地龙9 g

【加减】咽干者，加玄参、麦冬; 咽痒明显者，加木蝴蝶、青果; 偏于风寒者，加荆芥、防风、生姜以散风寒; 偏于风热、咽痛红肿者，加牛蒡子、射干、马勃以散风热; 偏于痰热者，加黄芩、鱼腥草、金荞麦以清热化痰。本证多见于西医临床感染 后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等。

3.5邪壅肺窍证

【临床表现】咳嗽并伴有鼻塞咽堵，鼻腔、咽喉分泌物增加，鼻后、咽喉部黏液附着或鼻咽后滴流感。由过敏引起的鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、眼痒等。鼻窦炎表现为黏液性或脓性浊涕，常伴咽喉不利，可有疼痛(耳面部痛、头痛)、嗅觉障碍等。

【病机】风邪留伏，邪气上逆于肺窍。

【治法】疏风宣肺，止咳通窍。

【基础方】苍耳子散 ( 《严氏济生方》)合止嗽散 (《医学心悟》)。

【参考方药】

荆芥9g 桔梗 9g 紫菀9g 百部9g

白前9g 陈皮6g 甘草3g     苍耳子6 g

辛夷6 g 薄荷6 g ( 后下) 白芷6 g

【加减】鼻涕有清、浊之分，清者宜温宣，可加 防风、白芷; 浊者宜清，可选用蔓荆子、桑叶、连 翘等药。火热甚者，加黄芩、栀子、鱼腥草; 肺经湿热，郁热上蒸，清阳不升，不闻香臭者，可用辛夷散 ( 《严氏济生方》) 加减; 伴有风邪搏结 咽喉者，加蝉蜕、僵蚕; 伴有痰气交阻于咽喉者，合用半夏厚朴汤(《金匮要略》)化裁。本证多见于西医临床慢性咳嗽之上气道咳嗽综合征。

3.6痰湿蕴肺证

【临床表现】咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。

【病机】脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。

【治法】燥湿化痰，理气止咳。

【基础方】 二陈汤( 《太平惠民和剂局方》)合三 子养亲汤 (《韩氏医通》) 加减。

【参考方药】

法半夏 9 g 茯苓 9 g 陈皮 15 g 苍术 9 g

白芥子 6 g 莱菔子 9 g 紫苏子 9 g 炙甘草 6 g

【加减】寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜、细辛以温肺化痰; 久病脾虚者，酌加党参、白术以益气健脾。

3.7痰热郁肺证

【临床表现】咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红、苔薄黄腻，脉滑数。

【病机】痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。

【治法】清热化痰，肃肺止咳。

【基础方】清金化痰汤 (《医学统旨》)加减。

【参考方药】

桑白皮9 g 黄芩9g 栀子9g 知母9g

浙贝母9g 瓜蒌仁9 g 桔梗 6 g 橘红9 g

【加减】痰热甚者，加竹沥、天竺黄、竹茹以清 热化痰; 痰黄如脓或腥臭，加薏苡仁、冬瓜仁、金荞麦以清热化痰解毒。

3.8胃气上逆证

【临床表现】阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦弱。

【病机】胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累。

【治法】降浊化痰，和胃止咳。

【基础方】旋覆代赭汤( 《伤寒论》) 加减。

【参考中药】

旋覆花 9 g ( 包煎) 赭石 9 g 法半夏 6 g 党参 15 g

干姜 5 g 黄芩 9 g 枇杷叶 9 g

【加减】如反酸、烧心较甚者，加吴茱萸、黄连、煅瓦愣子以降逆制酸; 若呃逆较重者，加丁香、柿蒂; 痰多者，加款冬花、紫菀以化痰止咳; 兼痰气交阻者，可合用半夏厚朴汤; 兼寒热错杂 者，合用半夏泻心汤 ( 《伤寒论》) ; 兼肝胃不和 者，可用 柴 胡 疏 肝 散 ( 《医 学 统 旨》) 合 左 金 丸 ( 《丹溪心法》) ; 兼胆胃郁热者，可用龙胆泻肝汤 ( 《医方集解》) 合温胆汤 ( 《千金要方》) ; 兼胃阴 不足者，可用沙参麦冬汤 ( 《温病条辨》) 。本证多 见于西医临床慢性咳嗽之胃食管反流性咳嗽。

3.9肝火犯肺证

【临床表现】上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红、苔薄黄少津，脉弦数。

【病机】肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降

【治法】清肺泄热，化痰止咳

【方药】黄芩泻白散(《症因脉治》) 合黛蛤散 ( 《中华人民共和国药典》) 加减。

【处方】

桑白皮 12 g 地骨皮 12 g 黄芩 9 g 青 黛 6 g

海蛤壳 15 g ( 先煎) 。

【加减】火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加栀子、牡丹皮、浙贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力; 胸闷气逆，加枳壳、旋覆花 ( 包煎) 以利肺 降逆; 胸痛配郁金、丝瓜络以理气和络; 痰黏难咯，酌加海浮石 ( 先煎) 、浙贝母、竹茹、瓜蒌以 清热化痰降气; 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不 减，酌加北沙参、麦冬、天花粉以养阴生津敛肺。

3.10肺阴亏虚证

【临床表现】 干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消痩，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

【病机】肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。

【治法】养阴清热，润肺止咳。

【方药】沙参麦冬汤 ( 《温病条辨》) 加减。

【处方】

北沙参 9 g 麦冬 9 g 天花粉 9 g 玉竹 9g

桑叶 9 g 知母 9 g 川贝粉 2 g ( 冲服)。

【加减】 久咳气促，加五味子、诃子以敛肺气; 痰中带血，加牡丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节以清 热止血; 潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿 ( 后下) 、鳖甲 ( 先煎) 、胡黄连以清虚热; 盗汗加乌 梅、牡蛎 ( 先煎) 、浮小麦以收敛止涩; 咯吐黄痰，加海蛤粉(冲服) 、黄芩以清热化痰; 手足心热，梦遗，加黄柏、女贞子、墨旱莲、五味子以滋 肾敛肺; 兼气虚者，可用生脉饮 ( 《千金要方》) 加减。

4.中成药应用 辨证使用中成药，可单独或与中药汤剂或西药配合应用。

4.1疏风散寒

【宣肺止咳类】 通宣理肺丸 (胶囊、口服液) : 口服。丸剂: 水蜜丸，每次 7 g，大蜜丸，每次2丸，每日2或3次; 胶囊剂: 每次0. 72 g，每日2或3次; 口服液: 每次 20 ml，每日2 或 3 次。解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒束表、肺气不宣所致的咳嗽。

4.2 清热化痰

【宣肺止咳类】（1） 杏贝止咳颗粒：开水冲服。每次4 g，每日3 次，疗程7天。清宣肺气，止咳化痰。用于外感咳嗽属表寒里热证，症见微恶寒、发热、咳 嗽、咳痰、痰稠质黏、口干口苦、烦躁等。（2） 治咳川贝枇杷滴丸: 口服或含服，每次90 ～ 180mg，每日3次。宣肺降气，清热化痰。用于痰热阻肺所致的咳嗽、咯痰、咽干、咽痛、发热、全身不适; 感冒、急性支气管炎见上述症状者。（3） 肺力咳胶囊 (合剂): 口服。胶囊剂: 每次 0. 9 ～ 1. 2 g，每日 3 次; 合剂: ＜ 7 岁每次 10 ml，7 ～ 14 岁每次 15 ml，成人每次 20 ml，每日 3 次，或遵医嘱。清热解毒，镇咳祛痰。用于痰热 犯肺所引起的咳嗽痰黄，支气管哮喘、支气管炎见上述症状者。

4.3疏风宣肺

【利咽止咳类】苏黄止咳胶囊: 口服。每次 1. 35 g，每日3次。疏风宣肺，止咳利咽。适用于风邪犯肺、肺气失宣所致的 咳嗽、咽痒、痒时咳嗽、干咳无痰; 或呛咳阵作，气急，遇冷空气、异味等因素突发或加重; 或夜卧 晨起咳剧，感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述症状者。

4.4养阴清热

【利咽解毒类】养阴清肺口服液: 口服。每次 10 ml，每日2或3 次。养阴润肺，清热利咽。用于咽喉干燥疼痛，干咳、少痰或无痰。

4.5养阴敛肺

【镇咳祛痰类】强力枇杷露 (膏剂、胶囊): 口服，糖浆剂: 每次 15 ml，每日3次; 膏剂: 每次20 g，每日3次; 胶囊剂: 每次0. 6 g，每日3次。养阴敛肺，止咳祛痰。用于久咳劳嗽、支气管炎咳嗽。

5其他治法 （略）

6.调摄与预防 （1）不同季节所对应的外感类型亦有不同，夏季咳嗽多见湿热证; 秋季多见燥咳; 冬季多见寒咳、痰湿咳，治疗及用药亦有侧重。注意气候变化的同时，更要注意调摄。（2）对于风热、风 燥、肺阴虚等咳嗽反复不愈者，应首先注重生活饮 食习惯，戒除烟酒等不良习惯，不宜食用辛辣香燥之品，以免伤阴化燥助热; 咳嗽痰多者，忌饮食油腻、肥甘厚味，以免蕴湿生痰。（3）长期卧床或痰多难咳患者应定期护理，翻身拍背、时常活动，助痰排出。必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。（4）增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。（5）雾霾天更应注意健康，减少外出及室内通风，使用防雾霾口罩、室内空气净化装置，可有效减少雾霾吸入，预防对身体的损害; 亦可采用传统中医食疗方法 ( 如雪梨、银耳、川 贝、百合等) 预防保健。（6）药物预防: 可根据 患者体质，辨证用药，预防调护。平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服用玉屏风散; 气阴两虚者，可服用生脉饮。