病案讨论记录
病例摘要：
患者老年女性，77 岁，因 “反复尿频、尿急、尿痛 50 年，加重 1 月” 就诊。患者尿路感染病程长达 50 年，反复发作，曾使用多种抗菌药物治疗，尿培养提示大肠埃希菌感染，已出现多重耐药及二重感染，西医治疗效果不佳。就诊时症见尿频、尿急、尿道刺痛，偶有血尿，大便 2-3 日一行，口干口苦，烦躁不安，面色㿠白，舌淡红，苔黄少津，脉细。
首诊辨证为少阳郁热、湿热下注、正气亏虚证，治以和解少阳、清热利湿、兼顾正气，予小柴胡汤合导赤散加味，共 10 剂。二诊尿路刺激症状减轻，情绪改善，出现倦怠气短、舌有烧灼感，调整治法为补脾滋肾、清利余邪，予补中益气汤加味，共 10 剂。三诊症状显著改善，精神面貌好转，守方续服 10 剂。四诊基本痊愈，予原方加减 15 剂带回当地巩固治疗。
讨论目的：探讨慢性复发性耐药菌尿路感染的中西医结合诊疗策略，总结中医分期辨证、扶正祛邪并用的临床应用经验。
讨论经过：
住院医师：
汇报病例如上。初步西医诊断：慢性复发性下尿路感染，大肠埃希菌感染，多重耐药。初步中医诊断：淋证，少阳郁热、湿热下注、正气亏虚证。
主治医师：
鉴别诊断方面，结合患者慢性病程、常规抗感染疗效差的特点，根据泌尿系感染诊疗指南，需重点与三类疾病鉴别：①泌尿系结核：慢性病程、反复发作、常规抗生素无效，需完善尿找抗酸杆菌、泌尿系 CT 等检查排查；②间质性膀胱炎：长期尿路刺激症状、尿培养阳性但抗感染效果差，必要时行膀胱镜检查明确；③上尿路感染 / 尿路梗阻：患者病程长、反复发作，需完善泌尿系超声、肾功能、残余尿测定，排查肾盂肾炎、尿路梗阻等易感因素。
治疗选择方面，根据慢性尿路感染中西医结合诊疗专家共识，对于多重耐药、反复发作的尿路感染，不建议长期反复使用抗菌药物，可联合中医辨证治疗以提高疗效、减少复发。患者病程数十年，正气已虚，湿热留恋，属典型正虚邪恋证；同时伴口干口苦、烦躁、脉细，提示少阳枢机不利、气机郁滞。单纯清热利湿易苦寒伤阳、耗损中气，且难以除尽伏邪，病情易反复。故首诊选用小柴胡汤和解少阳、条畅气机，合导赤散清热利湿通淋，佐以太子参顾护正气，实现祛邪而不伤正。二诊湿热已减、正气亏虚显现，转以补中益气汤扶正固本，兼清余邪，契合 “邪之所凑，其气必虚” 的基本病机，避免反复清热导致正气更虚、病情缠绵难愈。
主任医师：
同意以上分析，明确诊断如下。
西医诊断：慢性复发性下尿路感染，大肠埃希菌感染，多重耐药。
中医诊断：淋证，正虚邪恋证（首诊：少阳郁热、湿热下注；二诊：脾肾气虚、湿热余留）。
诊断依据：西医方面，患者有典型尿频、尿急、尿痛尿路刺激征，尿培养大肠埃希菌阳性，病程超过 6 个月、反复发作，抗菌药物治疗无效且已出现耐药，符合慢性复发性尿路感染诊断标准。中医方面，小便频数短涩、灼热刺痛，归属 “淋证” 范畴；病程日久，面色㿠白、脉细为正气亏虚；口干口苦、烦躁、苔黄为少阳郁热、湿热下注之象。
治疗方向：采用分期论治，核心是把握扶正与祛邪的权重。急性期邪盛为主，治以和解少阳、清热利湿为主，佐以扶正，祛邪不伤正；缓解期正虚为主，治以补脾滋肾、清利余邪，扶正不留邪。治疗关键不在于单纯抗菌，而在于通过调畅气机、培补正气改善机体自身抗病能力，从根源减少复发。
病案讨论会议纪要
（一）活动基本信息
讨论时间：2022年1月29日
讨论地点：湖南中医药大学第二附属医院门诊楼818
主持人：彭素娟
参与人员：童亮明、彭素娟、张希、陈斌、胡金辉、颜旭、唐涛、郭艳波、黄熙康、任嘉明、李林霞
记录人：胡金辉
（二）活动开展流程
1. 病例汇报：由主管医师完整汇报患者基本信息、病史、既往诊疗情况、全程症状演变、辅助检查结果、分期处方用药及疗效反馈，重点对比患者既往久治无效与本次诊疗显著有效的差异。
2. 集体讨论：科室各级医师围绕病例病机、辨证要点、组方思路、调方依据、病情反复原因、慢病调护要点展开逐一讨论，分享个人诊疗见解。
3. 主任总结：科室主任梳理汇总讨论意见，提炼本病核心诊疗规律，总结中医诊疗要点与临床禁忌，明确后续同类病例诊疗思路。
（三）会议总结与临床启示
本次讨论明确了慢性复发性耐药尿路感染的中西医鉴别诊断思路，验证了 “先祛邪兼顾扶正、后扶正兼清余邪” 分期治疗的临床疗效，为久治不愈的慢性尿路感染提供了可借鉴的中医诊疗路径。
2022年1月29日
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