病案讨论记录

病例摘要：

患者老年女性，70 岁，因 “胰腺术后体虚加重伴全身不适” 就诊。患者因梗阻性黄疸、胰腺体嗜酸性乳头状囊肿于 2021 年 2 月 1 日行 ERCP 术并置入胆管支架，术后卧床休养，活动能力显著下降。近期感冒后全身状态进行性恶化，头身疼痛，时有寒战，气短乏力，无法自行坐起，伴上腹痞胀、口干苦、纳差、小便色黄，情绪低沉悲观。既往有冠心病病史。 首诊辨证为少阳不和、肝郁脾虚、营卫失调证，予柴胡桂枝汤合四逆散加味治疗桂枝10g，白芍15g，太子参20g，甘草6g，生姜5片，柴胡15g，黄芩15g，法夏10g，   枳实12g，羌活10g，蒲公英30g； 7剂。服药后患者症状显著改善，可自行步行 1 公里，续服 7 剂后面色、精神状态明显好转。后续守方辨证加减调治 1 月余，患者逐渐恢复健康。 讨论目的：探讨胰腺术后体虚患者的中西医结合诊疗策略，总结柴胡桂枝汤合四逆散的辨证要点与临床应用经验。

讨论经过：

住院医师： 汇报病例如上。初步西医诊断：胰腺体嗜酸性乳头状囊肿术后，ERCP 胆管支架置入术后，梗阻性黄疸术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，术后体虚状态。初步中医诊断：虚劳病，少阳不和、肝郁脾虚、营卫失调证。 提出问题：患者为老年术后体虚患者，复感外邪，临床为何不先予单纯补益扶正，而选用柴胡桂枝汤合四逆散加减？该方快速改善患者体力状态的作用机制是什么？后续巩固治疗需注意哪些要点？

主治医师： 鉴别诊断方面，结合患者病史需重点排查三类疾病：①胆道系统感染：患者有胆管支架置入史，伴寒战、小便黄，根据梗阻性黄疸术后诊疗常规，需完善血常规、C 反应蛋白、肝功能等指标，排查支架相关胆道感染；②胰腺病变进展：胰腺囊性肿瘤术后需警惕病变复发或进展导致的消耗状态，需完善肿瘤标志物、腹部影像学检查评估；③心功能不全：患者有冠心病史，气短乏力需排除心功能减退加重，建议完善心电图、BNP 等检查。 治疗选择方面，根据老年外科术后中西医结合诊疗专家共识，老年患者术后正气亏虚、复感外邪，属表里同病、虚实夹杂之证，纯补易闭门留寇，峻攻易耗伤正气，当以和法为要。柴胡桂枝汤调和营卫、和解少阳，兼顾太阳表邪与少阳枢机；四逆散疏肝解郁、和脾消痞，调畅中焦气机；加太子参健脾益气扶正，蒲公英清解肝胆余邪。全方扶正祛邪同施，表里同治，契合患者术后正虚邪恋、气机郁滞的核心病机，因此取效迅速。

主任医师： 同意以上分析，明确诊断如下。 西医诊断：胰腺体嗜酸性乳头状囊肿术后，ERCP 胆管支架置入术后，梗阻性黄疸术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，术后体虚状态。 中医诊断：虚劳病，少阳不和、肝郁脾虚、营卫失调证。 诊断依据：西医方面，有明确的胰腺手术及 ERCP 胆管支架置入史，术后出现体力下降、全身功能减退，符合术后体虚的临床特点；既往冠心病诊断明确。中医方面，患者术后耗伤气血正气，复感外邪致营卫失和，见头身疼痛、寒战；邪入少阳、肝胆气郁见口干苦、小便黄；肝郁脾滞、中焦失和见上腹痞胀、纳差；气短乏力、面色苍白、舌淡苔白均为正气亏虚之象。 治疗方向：以和解少阳、调和营卫、疏肝健脾为核心，兼清余邪、扶助正气，选用柴胡桂枝汤合四逆散加减。老年术后患者忌峻补、忌猛攻，以和法调畅气机、枢转表里，正气自复，是取效的关键。 风险评估：患者目前对治疗反应良好，整体病情平稳，风险可控。远期需重点关注胆道支架通畅性、胰腺病变进展及心功能状态，定期复查肝功能、腹部影像学及心脏相关指标；后续巩固治疗当侧重健脾益气、疏肝和胃，佐以调畅气血，逐步培补正气，减少外感诱因，预防病情反复。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论地点：湖南中医药大学第二附属医院门诊楼818

主持人：刘向阳

参与人员：贺晓梅、罗书跃、刘向阳、郭永红、王丽、彭劲、刘用、解刘松、王岐黄、徐慧、易群

记录人：王岐黄

（二）活动开展流程

1. 病例汇报：由主管医师完整汇报患者基本信息、病史、既往诊疗情况、全程症状演变、辅助检查结果、分期处方用药及疗效反馈，重点对比患者既往久治无效与本次诊疗显著有效的差异。

2. 集体讨论：科室各级医师围绕病例病机、辨证要点、组方思路、调方依据、病情反复原因、慢病调护要点展开逐一讨论，分享个人诊疗见解。

3. 主任总结：科室主任梳理汇总讨论意见，提炼本病核心诊疗规律，总结中医诊疗要点与临床禁忌，明确后续同类病例诊疗思路。

（三）会议总结与临床启示

本次讨论明确了老年胰腺术后体虚患者的中西医鉴别诊断思路，验证了柴胡桂枝汤合四逆散治疗术后正虚邪恋、气机失调证的临床疗效，为同类外科术后体虚患者的中医诊疗提供了可参考的实践经验。

2022年2月26日