讨论袁长津教授治疗直肠癌术后肺结节患者案

王某病例

1. 一般资料

患者：王某，女，75 岁；初诊时间：2023 年 02 月 04 日。

主诉：直肠癌术后 2 年，左上肺结节较前增大，化疗后皮肤溃烂。

2. 诊疗经过

初诊（2023.02.04）：稍咳嗽，咳白色粘痰，胸闷不适，夜间口干口苦严重，左胸部时有隐痛，寐差、难入睡，纳可，大便时干时稀（3 次/日），怕冷怕风，脖颈处时有火辣烧灼感；舌苔淡黄，脉细弦。辅助检查：胸部 CT：左上肺尖后段结节较前增大（原 11×3mm，现 22×26mm）；直肠术后改变。方药：

柴胡12g    丹参15g    黄芩15g    百部15g    干姜6g    浙贝15g

太子参30g   黄连10g    法夏10g    苡米30g    山药20g   桃仁10g   

蛇舌草30g   甘草8g     厚朴15g    枳壳10g

共 10 付，水煎服，日 1 剂。

复诊（2023.08.16）：2020 年肠癌术后多次化疗，2022 年发现肺结节，服清肺散结丸后肺结节减小；现化疗后四肢皮肤脱皮瘙痒，部分溃烂渗血渗液，脚趾甲脱落，肛门坠胀痛，便溏（多则 7-8 次 / 日），纳差，口粘，口干口苦；舌暗少苔，脉弦细。辅助检查：血脂：胆固醇 7.19mmol/L，甘油三酯 11.77mmol/L。方药调整：

苍术15g    厚朴15g    黄连8g     法夏10g    淮山20g    黄芩15g

白芍20g    干姜6g     枳实12g    莪术12g    薏苡仁30g   葛根20g

太子参25g

共 15 付，水煎服，日 1 剂。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：肺积；肠蕈术后；药毒疹。

辨证：初诊痰瘀互结，肺热阴虚，脾虚失运；复诊化疗后脾虚湿盛，湿热毒蕴，气血亏虚。

治法：初诊清肺散结，活血化痰，健脾益气，养阴清热；复诊健脾燥湿，清热解毒，益气养血，和胃止泻。

选方：小柴胡汤合苇茎汤加减。

用药及加减解析：初诊柴胡、黄芩疏肝清肺；丹参、桃仁、莪术活血散结；百部、浙贝、法夏化痰止咳；蛇舌草清热解毒、散结抗癌；太子参、山药、苡米健脾益气；黄连清泻郁热；干姜反佐，防苦寒伤胃。化疗后皮肤溃烂、便溏，去蛇舌草、百部等清肺攻邪之品，加苍术、厚朴、葛根健脾燥湿、升清止泻；减少苦寒，侧重健脾和胃，解化疗药毒，顾护后天之本。

4. 病案讨论

直肠癌术后肺转移结节，属中医癌病术后、痰瘀毒聚范畴。初诊侧重清肺散结，兼顾健脾，肺结节有所缩小。化疗后出现皮肤溃烂、严重腹泻，属化疗药毒损伤脾胃，湿热毒邪外溢肌肤。此时不可继续攻邪抗癌，当以救脾胃为先，健脾燥湿、清热解毒，恢复脾胃功能。肿瘤治疗，全程以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。化疗后脾胃衰败，首要任务是扶正护胃，待脾胃恢复，再考虑攻邪。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2023年11月30日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

会议总结与临床启示

本肿瘤术后化疗副反应案例，对肿瘤中医治疗具有重要讨论价值。第一，肿瘤治疗分次第，辨邪正盛衰定攻补主次。体质尚好、邪实壅盛时，攻邪为主、扶正为辅；化疗后脾胃衰败、正气亏虚时，扶正为主、攻邪为辅，甚者纯扶正以救脾胃。不能全程一味清热解毒抗癌。第二，化疗药毒从脾胃论治。化疗药属药毒，损伤脾胃，耗伤气血，湿热内生，外溢肌肤。治疗重点不在抗癌，而在解化疗毒、健脾和胃。第三，皮肤反应从脾胃论治。化疗后皮肤溃烂，不单纯是血热，更多是脾虚湿盛、湿热外发。健脾燥湿，清热解毒，脾健则肌肤得养。第四，客观认识肺结节疗效。中药可使部分炎性结节缩小，但对于明确转移结节，中药以控制生长、改善生活质量为主，不可承诺消除。

日期：2023年11月30日