讨论袁长津教授治疗肝功能异常患者案

钟某病例

1. 一般资料

患者：钟某，男，44 岁；初诊时间：2023 年 07 月 05 日。

主诉：肝功能异常 1 年，辗转多地治疗改善不显。

2. 诊疗经过

初诊（2023.07.05）：倦怠无力，巩膜皮肤中度黄染，右胁胀痛拒按，咽中痰气梗阻，心中郁闷，口干不苦，偶反酸；纳寐可；小便茶色，大便溏滞不爽（日 1-2 次）；舌红，根部苔黄腻，脉细弦。辅助检查：2023.06.30 肝功能：总胆红素 47.51μmol/L，直接胆红素 20.24μmol/L，γ- 谷氨酰转肽酶（γ-GGT）106U/L；腹部彩超未见明显异常。方药：柴胡 15g，黄芩 15g，法夏 10g，田基黄 30g，郁金 12g，栀子 15g，太子参 30g，蒲公英 30g，枳实 10g，赤芍 18g，五味子 10g，甘草 6g，丹参 15g。共 15 付，水煎服，日 1 剂。

复诊 1（2023.07.22）：复查 γ-GGT 降至 72U/L，总胆红素降至 26.1μmol/L，间接胆红素恢复正常；黄染明显减轻；晨起口干口苦，咽痒咳少量黄黏痰，大便不成形，小便黄赤；舌胖有齿痕，苔白厚，脉弦滑。方药调整：去丹参、蒲公英，加海金沙 20g、鸡骨草 15g。共 15 付，水煎服，日 1 剂。

复诊 2（2023.08.23）：咽痒痰阻好转，仍口干，便溏，小便黄；舌胖大有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。方药调整：加虎杖、红枣，续服。

复诊 3（2023.10.21）：患者 9 月感冒自行停药，病情反复；复查 γ-GGT 115U/L，碱性磷酸酶（ALP）141U/L；血脂升高，甘油三酯（TG）3.87mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L；口干，咽中偶痰阻，入睡困难，大便稍溏，小便黄；舌胖大苔黄腻，脉弦滑。方药调整：初诊方去田基黄，加虎杖 20g、红枣 3 枚。续服。

复诊 4（2023.11.11）：2023.11.04 复查肝功能全部正常；血脂改善，TG 2.63mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L；诸症显著好转。调整治法：益气健脾、养血疏肝，兼清余邪巩固治疗，予扶正调方 15 付。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：黄疸（阳黄）。

辨证：湿热蕴毒久稽，脾虚肝郁，兼有血瘀。

治法：清热化湿解毒，疏肝解郁，健脾和胃，凉血活血。

选方：小柴胡汤加减（清肝化湿解毒汤）。

用药及加减解析：柴胡、郁金疏肝解郁、调畅肝胆气机；黄芩、栀子、法夏清化肝胆湿热；重用田基黄利湿解毒、利胆退黄；蒲公英清热解毒；太子参健脾益气，顾护脾胃，防苦寒伤脾；丹参、赤芍凉血活血、改善肝络；五味子护肝降酶；枳实行气导滞；甘草调和。湿热减轻后，去苦寒之蒲公英、活血之丹参；加海金沙、鸡骨草增强利胆退黄之力。停药后病情复发，加虎杖增强清利肝胆之功。后期黄疸消退、湿热大势已去，转为益气健脾、养血疏肝，清除余邪，扶正固本防复发。

4. 病案讨论

本案黄疸病程迁延一年，多处医院中药治疗效果不佳，既往处方药物繁杂，堆砌 20 余味药，肝功能指标持续异常。病机关键并非单纯湿热实证，而是湿热疫毒久稽肝胆，日久肝失疏泄，横伐脾土，脾虚内生湿浊，久病入络兼有血瘀，属虚实夹杂之证。治疗不用大剂苦寒猛药，以小柴胡汤为底，疏肝、清利、健脾、活血多法并举，药简力专。病情好转后患者因感冒擅自停药，余邪未清，故而病情反弹，再次清利肝胆之后，及时转为扶正巩固，恢复肝脾功能，肝功、血脂全部恢复。提示慢性黄疸，肝功能指标正常之后仍需扶正善后，不可即刻停药。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2023年12月28日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

会议总结与临床启示

本慢性黄疸病案，对慢性肝病临床诊疗具有诸多启示。第一，辨证核心：久黄非纯实。急性黄疸多为湿热实证；病程超过一年者，大多湿热夹脾虚肝郁血瘀。若一味大剂苦寒清热利湿，损伤脾胃，湿邪更加难化，病情迁延。第二，组方思路：小柴胡汤调肝胆枢机，为慢性肝胆病基础方。田基黄为治黄疸要药，解毒利湿退黄；肝病久必血瘀，赤芍、丹参凉血活血，改善肝络；太子参健脾，顾护脾胃，做到清而不伤，攻邪不伐正。第三，复发警示：肝功能指标好转，仅为邪气衰减，不等于余邪完全清除。外感、劳累、停药，极易余邪复燃。慢性肝病需分阶段施治：急性期重在祛邪；好转之后标本同治；指标正常后以扶正为主，清余邪为辅，足疗程巩固。第四，整体观念：肝病不仅影响肝胆，也影响津液代谢，可出现血脂代谢紊乱；随着肝胆脾胃功能恢复，血脂同步改善，体现中医肝主疏泄、调畅全身气血津液的整体思想。

日期：2023年12月28日