讨论袁长津教授治疗脑梗死后肺部感染患者案

熊某病例

1. 一般资料

患者：熊某，男，66 岁；初诊时间：2023 年 07 月 22 日，湘雅住院，家属代诊。

主诉：脑干梗死 4 月余，继发双肺多发炎性病变，大部分抗生素耐药，反复午后发热。

2. 诊疗经过

初诊（2023.07.22）：卧床，神志清楚，不能言语，留置胃管、尿管；每日下午 3-4 时发热；咳嗽无力，痰多黄黏；大便成形，两日一次。辅助检查：颅脑 CT：脑干、小脑软化萎缩；胸部 CT：双肺炎症，痰栓可疑。方药：

柴胡 15g，黄芩 18g，生地 30g，鳖甲 20g，法夏 10g，虎杖 30g，知母 10g，丹皮 12g，麦冬 15g，桑白皮 15g，甘草 8g，川贝 10g，太子参 20g，青蒿 15g，芦根 20g。

共 10 付，水煎服，日 1 剂。

复诊 1（2023.08.02）：体温由 38.5-38.8℃下降，痰液较前易咳出；大便需开塞露辅助。方药调整：加石菖蒲开窍醒神。

复诊 2（2023.08.12）：体温降至 37.2℃左右。

复诊 3（2023.09.16）：十余天无发热；仍神志不清，不能遵嘱活动；夜间咳嗽痰多。方药调整：加僵蚕、全蝎、郁金、石菖蒲，增强化痰开窍、通络息风之力。

复诊 4（2023.10.14）：再次反复发热，最高 38.4℃，咳大量黄白痰，大便秘结。方药调整：青蒿鳖甲汤基础上加大黄，通腑泄热。

复诊 5（2023.10.21）：服药后退热，咳嗽减轻，便秘缓解；偶尔意识转清。方药调整：调整为化痰开窍、活血通络方。

复诊 6（2023.11.11 之后）：未再反复发热，咳嗽好转，神志较前改善，可部分伸舌。继续调治。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：中风 - 中脏腑；咳嗽；内伤发热。

辨证：中风之后，痰浊瘀热内蕴，耗伤阴液，余热稽留。

治法：养阴透热，清肺化痰，逐瘀开窍，通腑泄浊。

选方：青蒿鳖甲汤合苇茎汤加减。

用药及加减解析：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮养阴透热，针对脑梗后阴伤暮热；黄芩、虎杖、桑白皮、芦根清解肺热、化痰排脓；川贝、法夏燥湿化痰；太子参益气扶正；麦冬养阴生津。神识不清加石菖蒲、郁金、僵蚕、全蝎，化痰熄风、开窍醒神；大便秘结加大黄通腑泄热，釜底抽薪；热退之后减少透热药，增加活血、开窍之品，兼顾中风本虚。

4. 病案讨论

患者脑干梗死卧床，反复肺部感染，多重抗生素耐药，反复午后潮热，属中风后内伤发热，并非单纯外感实热。中风之后，痰瘀内阻，肺生郁热，日久耗伤阴液，故午后定时发热。单纯清热解毒抗生素效果有限。治疗一方面以青蒿鳖甲汤养阴透热、清退暮热；一方面清肺化痰、排脓止咳；大便不通则热蓄于内，通腑泄热尤为关键。热退后不能停止治疗，还需针对中风痰瘀根本，化痰开窍、活血通络，改善神识。卧床重症病人，往往多证叠加，发热、肺部感染、中风脑病并存，需多法复合、分层施治。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2024年1月26日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

会议总结与临床启示

本卧床中风合并耐药肺部感染的疑难案例，具有重要临床参考价值。第一，区分外感发热与中风后内伤发热。长期卧床肺部感染，反复午后发热，抗生素效果差，多为痰瘀郁热、耗伤阴液之内伤发热，不能一味苦寒清热解毒，当以养阴透热为法。第二，肺肠同治，通腑泄热。卧床患者大便秘结，腑气不通，肺热无以外泄，大黄通腑，腑通则肺热得降，为重症感染重要治法，中病即止，不可久用。第三，复合病机分层处理。同时存在中风神昏、肺部痰热、阴伤发热，不能一法统治，需分层处理：急性期优先处理发热、肺部感染；热退之后重心转移至中风开窍活血。第四，代诊需谨慎。家属代诊缺少舌脉第一手资料，依靠症状、热型、痰液、大便推断病机，需谨慎，随时根据病情反馈调方。第五，明确治疗边界。中药为综合治疗手段之一，不能完全替代抗感染、排痰护理、卒中基础治疗，需中西医协同。

日期：2024年01月26日