覃某病例
1. 一般资料
患者：覃某，男，61 岁；初诊时间：2023 年 08 月 30 日。
主诉：房颤、左房增大，胸部压迫感，气短。
2. 诊疗经过
初诊（2023.08.30）：胸部压迫感，气短胸闷，纳可，寐欠安，二便调，夜尿 3-4 次；舌体偏胖，舌红苔薄黄，脉细结代。辅助检查：心电图：房颤、部分 T 波改变；心脏彩超：左房增大，左心功能减退。方药：
川芎10g 柴胡12g 当归15g 赤芍15g 枳壳12g 郁金12g
桃仁10g 红花8g 太子参30g 麦冬15g 五味子8g 甘草6g
桂枝8g 三七6g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 1（2023.09.16）：前胸压迫感消失，胸闷、气短改善，纳寐可，小便偶有不畅，大便可，舌尖红苔薄白，有齿痕，脉结。方药调整：
川芎10g 当归15g 柴胡12g 枳壳10g 赤芍15g 红花8g
太子参30g 麦冬15g 五味子10g 三七6g 桃仁10g 郁金12g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 2（2023.10.11）：胸闷刺痛均除，心悸明显减轻；现偶有心悸，小便不尽，夜尿 1-3 次，纳可，寐欠佳，大便偏稀，活动后汗多，舌淡红苔薄白，脉细。方药调整：
黄芪30g 柴胡12g 川芎10g 枳壳12g 当归15g 红花8g
三七6g 赤芍15g 桃仁10g 川木通10g 生地25g 甘草6g
太子参30g 麦冬15g 五味子10g
共 14 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 3（2023.11.01）：10 年余胸闷心悸基本治愈。
复诊 4（2023.12.02）：心慌心悸较前好转；现活动后背胀，寐一般，纳可，小便不畅，大便不成形，日 1 次；舌淡红，边有齿痕，苔薄，脉稍缓细。方药调整：
桂枝12g 茯苓30g 丹皮10g 赤芍15g 桃仁10g 太子参30g
麦冬15g 五味子10g 柴胡12g 川芎10g 蒲公英30g 甘草6g
虎杖20g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 5（2023.12.20）：心悸心慌明显缓解；现偶有心慌心悸，无疲乏，活动后汗出，小便通畅，夜尿 1-2 次，纳寐可，大便偏溏；舌淡胖，苔薄，脉细。方药调整：
黄芪30g 桂枝12g 白术15g 茯苓30g 麦冬15g 甘草8g
太子参30g 川芎10g 五味子10g 蒲公英30g 枳实12g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减
中医诊断：心悸；胸痹。
辨证：气虚血瘀，心脉瘀阻，气阴不足。
治法：益气活血，化瘀通脉，益气养阴，宁心复脉。
选方：生脉饮合血府逐瘀汤加减。
用药及加减解析：太子参、麦冬、五味子取生脉饮之意，益气养阴、顾护心气；柴胡、枳壳、川芎、当归、赤芍、红花、桃仁、三七活血化瘀、理气止痛；桂枝温通心阳；甘草调和诸药。胸闷消失后，减少理气药；小便不利加川木通、茯苓利水通脉；后期气虚明显加黄芪、白术健脾益气；始终以活血通脉、益气养阴为核心，随证加减。
4. 病案讨论
房颤、左房增大，属中医心悸、胸痹范畴。核心病机为气虚血瘀，心脉瘀阻，兼气阴不足。病程长达十余年，多方治疗不效。治疗以生脉饮顾护心气心阴，血府逐瘀汤活血化瘀通脉，稍佐桂枝温通心阳。药后胸闷压迫感逐渐消失，心悸减轻，房颤发作减少。说明慢性心律失常，不全是心神不宁，更多是心脉瘀阻、气血不畅。活血通脉，改善心肌供血，心律自调。后期加重健脾益气，培土生金，子令母实，心气更足。本病为慢性进展性疾病，中药可改善症状、减少发作，但需长期调治，定期复查。
病案讨论会议纪要
（一）活动基本信息
讨论时间：2024年3月29日
讨论地点：中医科病例讨论室
主持人：中医科主任（副主任医师）
参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师
记录人：中医科住院医师
会议总结与临床启示
本慢性房颤胸痹案例，对心血管病中医治疗具有重要讨论价值。第一，房颤不止于心神不宁。临床治房颤多从养心安神入手，本案以活血通脉为主，症状明显改善，说明诸多房颤病机为心脉瘀阻、心肌供血不足，改善循环为治疗关键。第二，益气养阴为基础。房颤日久，心气心阴多有耗伤，以生脉饮打底，配合活血，扶正祛邪，比单纯活血效果更佳。第三，慢病守方，缓图功效。10 年久病，不可能速效，守方调治月余，逐步见效，临床需有耐心。第四，客观认识疗效。中药可改善症状、减少发作，但对于持续性房颤，难以彻底转复窦性心律，需客观告知患者，以改善生活质量、预防进展为主要目标。
日期：2024年03月29日
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