朱某病例
1. 一般资料
患者：朱某，女，63 岁；初诊时间：2023 年 03 月 25 日。主诉：肝内多发巨大囊肿，胸闷心慌，焦虑失眠，服抗焦虑药 8 年疗效不佳。
2. 诊疗经过
初诊（2023.03.25）：胸闷，心慌，喜叹气，易发脾气，焦虑症病史 8 年，服药效果不佳；打嗝，腹胀，寐差，每日睡眠 2-3 小时，情绪波动时即欲解大便，夜尿 3 次；舌淡紫，苔白，舌中裂纹，脉弦数。既往甲减病史。肝内多发囊肿，较大者约 96×72mm。方药：
丹皮12g 柴胡15g 川芎10g 枳壳12g 茯神20g 甘草8g
当归15g 山栀12g 郁金12g 赤芍15g 白术15g 厚朴15g
合欢皮20g 香附12g 酸枣仁30g 太子参20g
共 10 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 1（2023.04.08）：诸症均明显改善，每晚可睡 5-6 小时。
复诊 2（2023.08.09）：服上方后心悸痊愈；现胸闷，眼干，目前服用西药，无紧张恐惧感，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄白，舌裂，脉细。方药调整：
柴胡15g 川芎10g 枳壳12g 当归15g 麦冬15g 甘草8g
太子参30g 五味子8g 红花8g 桃仁10g 合欢皮20g 龙骨30g
茯神15g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
复诊 3（2023.08.26）：服上方后胸闷、眼干均较前好转，焦虑感减轻，流泪多，口渴，汗多，动则汗出，喜哈欠，纳寐可，二便调；舌淡红苔薄白，舌裂，脉细弱。方药调整：
柴胡12g 枳壳12g 川芎10g 当归15g 桃仁10g 红花8g
太子参30g 麦冬15g 五味子10g 合欢皮20g 甘草6g 郁金12g
共 15 付，水煎服，日 1 剂。
3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减
中医诊断：郁病；心悸；不寐；肝积（肝囊肿）。
辨证：肝郁气滞，心神失养，气阴不足。
治法：疏肝解郁，养心安神，益气养阴，理气活血。
选方：柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减。
用药及加减解析：柴胡、枳壳、香附、郁金、川芎疏肝理气、开郁散结；当归、白芍养血柔肝；酸枣仁、茯神、合欢皮养心安神、解郁助眠；白术、太子参健脾益气；山栀、丹皮清肝泄热。心悸愈后加重活血养阴；汗多加五味子敛汗；全程疏肝理气为主，兼顾养心、健脾、养阴，身心同调。
4. 病案讨论
患者肝内巨大囊肿，伴严重焦虑失眠，属中医郁病范畴。核心病机为肝郁气滞，心神失养。肝囊肿本身多为良性病变，无明显症状无需攻伐，重在调畅气机，疏肝解郁，养心安神。服药后睡眠明显改善，焦虑减轻，胸闷心慌消失。说明诸多躯体症状，源于情志失调、肝郁气滞。调畅情志，气机条达，诸症自减。肝囊肿定期复查即可，不需专门软坚散结，理气即可。
病案讨论会议纪要
（一）活动基本信息
讨论时间：2024年4月26日
讨论地点：中医科病例讨论室
主持人：中医科主任（副主任医师）
参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师
记录人：中医科住院医师
会议总结与临床启示
本躯体疾病合并情绪障碍案例，对心身疾病中医治疗具有重要讨论价值。第一，身心同病，治心为先。患者诸多躯体症状，本质为焦虑抑郁导致的躯体化表现。疏肝解郁、养心安神，情绪改善，躯体症状随之减轻。第二，肝囊肿的治疗思路。单纯肝囊肿，无症状者无需治疗；有症状者从肝郁气滞论治，不用峻猛破瘀散结药，理气即可。第三，慢病守方缓图。焦虑失眠为慢性病，需守方调治，逐步改善，不可求速效。第四，中西协同减毒。抗焦虑西药可逐步减量，但不可突然停药，配合中药减毒增效。
日期：2024年04月26日
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