讨论袁长津教授治疗胸痛案

彭某病例

1. 一般资料

患者：彭某，男，55 岁；初诊时间：2023 年 08 月 02 日。主诉：心梗支架术后 1 年，胸痛，稍气促，腰背部胀痛，怕冷。

2. 诊疗经过

初诊（2023.08.02）：胸痛，稍气促，腰背部胀痛，饥饿、饱食时加重，疲倦乏力，纳寐可，二便调。既往心梗支架术后 3 枚 1 年，肺结节、肾损伤病史。辅助检查：双肺结节，右肺中叶磨玻璃结节（7*7mm）；肾功能：肌酐169.8umol/L；双肾实质病变，双肾偏小。方药：

柴胡12g    枳壳10g    川芎10g    当归15g    赤芍15g    桃仁10g

红花8g     郁金12g    土鳖8g     甘草8g     太子参30g  三七6g

桂枝10g    茯苓20g

共 12 付，水煎服，日 1 剂。

复诊（2023.08.23）：服上方后胸痛、气促好转，腰背胀痛、怕冷明显好转，可耐受吹风扇；大便已成形，矢气多；舌淡紫苔薄白，脉弦。方药调整：

柴胡15g    川芎10g    当归15g    枳壳12g    赤芍15g    桃仁10g

郁金15g    红花8g     瓜蒌皮15g  法夏10g    桂枝10g    茯苓20g

三七6g

共 15 付，水煎服，日 1 剂。

2023.10.25 反馈：诸症均明显改善，胸闷痛、腰痛、畏冷均消除。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：胸痹；胁痛。

辨证：气虚血瘀，寒凝气滞，脉络不通。

治法：益气活血，温阳散寒，理气止痛，化瘀通络。

选方：血府逐瘀汤合桂枝汤加减。

用药及加减解析：柴胡、枳壳、川芎、当归、赤芍、红花、桃仁、三七活血化瘀、理气止痛；桂枝温阳散寒、温通血脉；土鳖逐瘀通络；太子参益气扶正；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药。怕冷好转后，去土鳖、桂枝减量，加瓜蒌皮、法夏宽胸化痰，巩固疗效。

4. 病案讨论

心梗支架术后，胸痛、怕冷、腰背胀痛，属气虚血瘀、寒凝脉络之证。支架仅解决大血管狭窄，微循环障碍、寒凝气滞依然存在，故仍有胸痛症状。治疗以活血通络为主，配合温阳散寒、益气扶正。服药后怕冷、胸痛明显改善，活动能力提升。提示冠心病支架术后，中药可改善微循环、缓解残余症状、提高生活质量、预防再狭窄。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2024年5月31日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

会议总结与临床启示

冠心病支架术后的中医调治，为心血管病常见临床问题，经验总结如下。第一，支架不是治疗终点。支架仅解决大血管严重狭窄，微血管病变、神经调节异常仍可存在，很多患者仍有胸痛、胸闷，中药可有效改善。第二，重视寒凝血瘀病机。很多术后患者怕冷、遇冷胸痛加重，温阳活血比单纯活血效果更佳。第三，益气活血为基本治法。术后气虚血瘀为基本病机，黄芪、太子参等益气药配合活血药，效果优于单纯活血。第四，长期慢病管理。冠心病为慢性病，术后需长期调脂、抗血小板，配合中药活血通络，改善预后。

日期：2024年05月31日