讨论袁长津教授治疗头晕失眠患者案

陈某，女，48岁｜病案讨论

1. 一般资料

患者：陈某，女性，48岁；初诊时间：2022年06月18日。

主诉：反复头晕头痛、失眠多梦、烦躁易怒3年余，加重1月。

2. 诊疗经过

初诊（2022.06.18）：患者反复巅顶及双侧太阳穴胀痛，头晕昏沉，夜间失眠多梦、易惊醒，情绪烦躁易怒、焦虑不安，口苦口干、胸胁胀闷，经期紊乱、经量偏少，舌红、苔薄黄，脉弦细数。血压波动于临界偏高范围。予疏肝解郁、清热泻火、滋阴安神、平肝潜阳汤剂口服。

二诊（2022.06.28）：头痛、烦躁症状显著缓解，睡眠质量改善，仍残留轻微头晕、晨起口苦，舌脉同前。守方微调，加重滋阴平肝、清解余热之力，续方巩固。

三诊（2022.07.15）：头晕头痛完全消退，睡眠恢复正常，情绪平稳、胸胁舒畅，诸症基本痊愈。继续轻剂固本、调和肝阴，杜绝病情复发。

3. 中医诊疗解析

中医诊断：头痛；不寐；郁证

核心辨证：肝郁气滞，郁火内生，肝阴亏虚、肝阳上亢，虚实夹杂

治则治法：疏肝解郁，清热泻火，滋阴柔肝，平肝潜阳，宁心安神

基础方剂：丹栀逍遥散合天麻钩藤饮加减

方药解析：柴胡、当归、白芍疏肝养血、柔肝解郁，修复肝体、调畅肝用；牡丹皮、栀子清泻肝郁内生之火，解除郁热扰神、口苦烦躁之症；天麻、钩藤、石决明平肝潜阳、息风止痛，专攻肝阳上亢所致头晕头痛；生地黄、玄参滋阴清热、滋养肝阴，兼顾久病耗伤阴液；酸枣仁、夜交藤、合欢皮宁心安神、解郁助眠，改善失眠多梦、情绪焦虑；茯苓健脾宁心、顾护中焦，杜绝肝郁脾虚、虚实互生。全方疏肝不伤阴、清热不败胃、潜阳不耗气，实现疏肝、清热、滋阴、安神多维同步调治。

4. 病案讨论

本案为更年期前期女性常见的肝郁阴虚、肝阳上亢型复合病证，归属于中医头痛、不寐、郁证范畴。女性七七之年前后，天癸渐竭、肝肾阴液亏虚，加之长期情志失调、肝气郁结，郁久化火、火扰心神、阳亢上扰清窍，故而出现头痛头晕、失眠烦躁、情绪失常、月经紊乱等一系列症状。本病病机虚实夹杂，肝郁气滞、郁火内生为标，肝阴亏虚、肝肾不足为本，单纯疏肝清热易耗伤阴液，单一滋阴潜阳又易滞气留郁。本案治法配伍精妙，疏肝与柔肝并举、清热与滋阴同步、潜阳与安神兼顾，补泻兼施、标本同治，精准契合更年期女性肝肾阴虚、肝郁火旺的核心病机，从根源调理脏腑失衡、改善情志与躯体症状。本案为女性围绝经期情志躯体复合病证的典型案例，临床普及性与参考价值极高。其一，精准把握女性围绝经期病机特点，此阶段女性多肝肾阴亏、肝气易郁、郁火易生、肝阳易亢，多病、多症并存是核心特征，无需分病论治；其二，确立复合治法，针对肝郁、郁火、阴虚、阳亢多重病机，采用疏肝解郁、清热滋阴、平肝安神多维治法，一方多效、同步改善全身症状；其三，重视肝体肝用同调，疏肝调肝用、滋阴养肝体，杜绝单一调气耗阴、单一滋阴滞郁的弊端；其四，身心同治，兼顾躯体疼痛、睡眠异常与情绪失常，契合现代心身疾病的诊疗理念。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2022年8月26日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

（二）会议总结与临床启示

本次病案研讨聚焦女性围绝经期肝郁阴虚、肝阳上亢型复合心身病证的中医诊疗，明确本病核心病机为肝肾阴虚为本、肝郁郁火、肝阳上亢为标、虚实夹杂。诊疗采用疏肝柔肝、清热滋阴、平肝潜阳、宁心安神的复合治法，标本兼顾、补泻兼施，同步改善头痛、失眠、烦躁、月经紊乱等多重症状，实现身心同治。研讨达成共识：围绝经期女性复合病证无需分症论治，需紧扣肝肾失调的核心病机，体用同调、虚实兼顾，杜绝单一对症治疗。本案例为女性围绝经期综合征的规范化中医整体调治提供了成熟的临床方案。

日期：2022年08月26日