讨论袁长津教授治疗支气管扩张案

罗某，女，54岁｜病案讨论

1. 一般资料

患者：罗某，女，54岁；初诊：2022年07月09日。

主诉：支气管扩张数十年，反复咯血、咳黄绿脓痰，合并类风湿关节炎。

2. 诊疗经过

初诊（2022.07.09）：长期反复咳黄绿脓痰，每年咯血5-10次，伴手足心热、心慌、早醒、大便不成形，舌红苔薄白。胸部CT提示支扩伴双肺感染、多发结节、胸膜炎。予清肺排脓、凉血止血、养阴解毒方药口服。

复诊（2022.07.27）：咳嗽咳痰、精神状态显著好转，热象消退，新增畏寒怕冷、手足冰凉、食冷咳痰加重，提示脾虚寒湿显现，调整方药，减少寒凉清热之品，加温阳健脾、燥湿化痰药物，寒热并调。

3. 中医诊疗解析

中医诊断：肺痈；咳嗽；痹证

辨证：初期肺热壅盛、瘀热蕴肺、气阴不足；后期脾虚寒湿内生、痰热未尽、寒热错杂

治法：初诊清肺化痰、逐瘀排脓、养阴止血、清利湿热；复诊健脾温阳、燥湿化痰、寒热并调、固本祛邪

选方：苇茎汤加减

用药解析：初诊以苇茎汤为核心，芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清肺逐瘀、排脓散结；鱼腥草、虎杖、黄芩、黄柏增强清热解毒、肃清肺中脓毒；侧柏叶、阿胶凉血止血、养血护络；生地、知母养阴清热，缓解虚热症状；柴胡疏肝调气、茯苓健脾祛湿。复诊肺热消退、脾虚寒湿显露，即刻去除生地、知母、侧柏叶等寒凉之品，加干姜温运脾阳，苍术、厚朴燥湿健脾，当归养血固本，马鞭草解毒排脓，实现清上温下、寒热并调、肺脾同治。

4. 病案讨论

本案支气管扩张合并肺部感染、类风湿关节炎，属中医肺痈、痹证复合病证，核心病机为本虚标实、寒热错杂。急性发作期以肺热瘀毒、脓浊蕴肺为标，表现为黄绿脓痰、咯血、手足心热等实热、虚热症状，治疗以清肺排脓、解毒止血为主，快速控制肺部急性病变；热邪消退后，患者素体脾虚寒湿的本虚本质显露，出现畏寒、肢冷、食冷加重等虚寒症状，若继续寒凉清热，必损伤脾阳、加重痰湿，导致病情反复。故及时调整治法，温运脾阳、健脾燥湿，培土生金、固本祛邪，寒热并用、肺脾同治，同时兼顾类风湿痹病的脾虚寒湿病机，实现异病同治。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2022年9月23日

讨论地点：湖南中医药大学第二附属医院门诊楼818

主持人：祁双林

参与人员：谢瑜、龙海旭、祁双林、华光、刘春华、吴清明、李旭、张丽芳、曾顺、黄熙康、任嘉明

记录人：华光

（二）会议总结与临床启示

本案是支扩合并慢病、寒热错杂病证的优质诊疗案例，临床参考价值极高。一是辨证动态精准，紧扣疾病不同阶段病机变化，急性期治标清热排脓，缓解期治本温脾固本，杜绝单一寒凉治疗的弊端；二是治法贴合病机，践行“急则治标、缓则治本”原则，清上温下、寒热并调，完美适配支扩本虚。

日期：2022年09月23日