病案讨论记录

1. 一般资料

患者：许某，女，70 岁；初诊时间：2021 年 02 月 27 日（其侄代诊，视频问诊）。 主诉：胰腺体嗜酸性乳头状囊肿术后体虚加重伴全身不适。

2. 诊疗经过

初诊（2021.02.27）：患者因周身黄疸、上腹部疼痛、皮肤瘙痒、身体虚弱，于 2021 年 1 月 28 日在上海市第十人民医院住院，诊断为梗塞性黄疸、胰腺体嗜酸性乳头状囊肿（罕见）。2 月 1 日行 ERCP 术并置入胆管支架，2 月 8 日出院后卧床休养，无法下床活动。近期感冒后精神状态进行性下降，头身疼痛，时有寒战，气短乏力，不能自行坐起，上腹痞胀，口干苦，无食欲，小便色黄，情绪低沉悲观。既往有冠心病老年病史。视频查体：面色苍白，骨瘦如柴，舌淡白，苔淡黄。 处方：

桂枝 10g    白芍 15g    太子参 20g    甘草 6g    生姜 5 片   柴胡 15g

黄芩 15g    法夏 10g    枳实 12g    羌活 10g     蒲公英 30g。

共 7 剂，水煎服，日 1 剂。

复诊（2021.03.19）：患者服药后诸症显著改善，可自行步行 1 公里至当地药店照方续服 7 剂。患者专程从上海来长就诊，面色白里透红有光泽，精神状态与服药前判若两人。遂以上方辨证加减，继续调治 1 月余，患者逐渐恢复健康。

再诊（2021.04.24）：患者整体状态进一步好转，原方减去羌活、生姜，加黄芪、鸡内金、莪术、郁金等益气化瘀消积之品，共 12 剂。 辅助检查：5 月 8 日彩超示原胰头肿大已明显缩小至 17.5mm（3 月 27 日查为 25mm）。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：胰积术后；虚劳病。

辨证：术后正气亏虚，少阳不和，肝郁脾虚，营卫失调。

治法：和解少阳，调和营卫，疏肝健脾，兼清余邪。

选方：柴胡桂枝汤合四逆散加味。

用药及加减解析：方中柴胡、黄芩和解少阳、清利胆腑余邪；桂枝、白芍调和营卫、缓急止痛；太子参、甘草、生姜健脾益气、温中扶正；法夏、枳实和胃消痞、降逆理气；羌活疏风解表、通络止痛；蒲公英清热解毒、消痈散结。全方扶正祛邪同施，表里同治，肝脾同调，契合术后正虚邪恋、气机郁滞之核心病机。 二诊表邪渐解、正气渐复，去羌活、生姜之辛散解表，加黄芪益气扶正，鸡内金、莪术、郁金行气化瘀、消积散结，标本兼顾，促进病灶缩小恢复。

4. 病案讨论

胰腺体嗜酸性乳头状囊肿为临床罕见疾病，患者行 ERCP 胆管支架置入术后，复感外邪致正气更虚，属中医术后虚劳、邪郁少阳范畴。患者术后脾胃本已耗伤，复感外邪致营卫不和、少阳枢机不利、肝脾气机郁滞，若单纯补益则闭门留寇，峻猛攻邪则更伤正气，故以和法为核心治则。 柴胡桂枝汤合四逆散加减，和解表里、调畅气机、健运脾胃，扶正而不壅滞，祛邪而不伤正。老年术后体虚调理，始终以脾胃为后天之本，脾胃健则气血化生有源，正气渐复，故取效迅速。对于外科术后、尤其罕见病术后体虚患者，以和法调畅气机、培补脾胃，是恢复正气的重要路径，避免峻补猛攻，可快速改善患者整体状态。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2024年11月29日

讨论地点：湖南中医药大学第二附属医院门诊楼818

主持人：刘春华

参与人员：刘春华、彭素娟、易亚乔、向丽萍、曾普华、李玲、刘密、 杨晖、付磊、袁宇晴、朱明芳

记录人：彭素娟

会议总结与临床启示

本胰腺罕见病术后体虚案例，对外科术后中医调治具有重要的临床参考价值。 第一，术后体虚调治当以和法为先，忌峻补猛攻。术后正气亏虚、复感外邪，属正虚邪恋之证，和法调和表里、肝脾与气机，扶正祛邪兼顾，起效快速且作用平和，契合老年术后患者的病理特点。 第二，老年术后患者当以脾胃为调治核心。术后脾胃运化受损，为气血生化之源，调畅气机、健运脾胃则正气自复，体力快速恢复，体现 “脾旺不受邪” 的理论价值。 第三，经方可拓展应用于罕见病术后调理。柴胡桂枝汤、四逆散本为外感病、肝脾病经典方，只要契合术后少阳不和、肝郁脾虚的核心病机，即可用于术后体虚调理，充分体现中医 “异病同治” 的特色与优势。 第四，客观评价中药治疗价值。中药不仅可快速改善术后全身症状、提升生活质量，亦可通过调畅气血、消积散结促进病灶缩小，为外科术后康复提供有效的中医解决方案。

日期：2024年11月29日