讨论袁长津教授治疗咳嗽患者案

安某病例

1. 一般资料

患者：安某，女，59 岁；初诊时间：2022 年 07 月 13 日。主诉：咳嗽咳痰月余，抗生素治疗 12 天未愈，白细胞反而升高。

2. 诊疗经过

初诊（2022.07.13）：咳白色粘痰，伴咽痒、咽喉异物感、鼻塞；纳可，寐欠安，口干喜温饮，大便秘结（5-6 日未解）；舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者常年乏力、多汗、活动量少；既往鼻炎、肺结节病史。方药：

柴胡 15g，黄芩 15g，法夏 10g，麻黄 6g，虎杖 30g，苏子 10g，桔梗 10g，桑白皮 15g，茯苓 20g，陈皮 12g，甘草 8g，杏仁 10g，蒲公英 30g。

共 7 付，水煎服，日 1 剂。

2022.07.20 反馈：服药后咳嗽痊愈。

复诊（2022.11.19）：服上方 24 剂后出汗基本缓解，精神明显好转，咯痰减少，频繁清嗓；仍头汗多、动则尤甚，头闷，左侧鼻腔通气不畅，怕冷，纳可，寐一般，大便不成形（日 1-2 次），夜尿 2-3 次；舌苔薄黄干，脉微浮数。既往双肺多发小结节、肝右叶囊肿、肝左外叶肿块、右肾囊肿、胆囊结石病史。方药：柴胡 15g，黄芩 15g，法夏 10g，桂枝 10g，太子参 20g，厚朴 15g，杏仁 10g，蒲公英 30g，白芍 15g，甘草 6g，苏梗 15g，干姜 4g，红枣 3 个。

共 10 付，水煎服，日 1 剂。

3. 中医诊断、辨证、治法、选方用药及加减

中医诊断：咳嗽；自汗

辨证：初诊少阳枢机不利，痰热郁肺，腑气不通；复诊肺脾气虚，营卫不和，余邪未尽。

治法：初诊和解少阳，宣肺化痰，通腑泄热；复诊益气健脾，调和营卫，兼清余邪。

选方：小柴胡汤合麻杏石甘汤加减。

用药及加减解析：初诊以柴胡、黄芩和解少阳枢机；麻黄、杏仁、桑白皮、苏子宣肺降气；法夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；蒲公英、虎杖清热解毒、通腑泄热，取 “肺与大肠相表里” 之意；桔梗利咽。咳嗽痊愈后复诊，去麻黄、桑白皮等宣肺解表之品，加桂枝、白芍调和营卫；太子参、干姜、红枣益气健脾、温中顾本；苏梗理气宽胸；针对自汗、怕冷、便溏调治，扶正为主，兼清余邪。

4. 病案讨论

本案咳嗽月余，抗生素治疗无效反见白细胞升高，核心并非细菌感染加重，而为少阳枢机不利、痰热郁肺、腑气不通。中医不以抗菌为治，而以调气机、化痰热、通腑气为法，肺气得宣，咳嗽自愈。咳嗽止并非病愈，患者常年乏力汗多，属气虚卫外不固之体质，故咳嗽愈后转而调理自汗、乏力诸证，先治其标、后治其本，分步施治。患者多部位结节、囊肿，属痰瘀体质，后续需长期调治痰瘀、改善体质，防止病变进展。

病案讨论会议纪要

（一）活动基本信息

讨论时间：2022年12月23日

讨论地点：中医科病例讨论室

主持人：中医科主任（副主任医师）

参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师

记录人：中医科住院医师

（二）会议总结与临床启示

本案例对抗生素无效的慢性咳嗽诊疗具有重要临床意义。第一，抗生素无效不等于感染加重。临床诸多慢性咳嗽，抗生素治疗无效，并非细菌耐药，核心病机不在细菌感染，而在气机失调、痰气交阻、肺失宣降，中医从调气机、化痰湿入手，常获良效。第二，肺与大肠相表里。大便秘结、腑气不通，则肺气上逆、咳嗽难愈。方中加虎杖、蒲公英通腑泄热，腑通则肺气自降，咳嗽自止，体现中医脏腑相关的整体思想。第三，少阳咳嗽的辨识。咳嗽伴咽喉异物感、口干、脉弦，属少阳枢机不利之证，小柴胡汤为有效主方，不必拘泥于往来寒热等典型少阳证。第四，重视病后固本。咳嗽症状消失不等于疾病痊愈，患者素体气虚、卫外不固，需后续扶正固表、改善体质，减少复发。

日期：2022年12月23日