曾某，男，9岁｜病案讨论
1. 一般资料
患者：曾某，男，9岁；初诊：2022年08月07日。
主诉：反复黏液脓血便1年余，中西药物治疗疗效欠佳。
2. 诊疗经过
初诊（2022.08.07）：反复黏液脓血便，每日2次，血色鲜红，无明显腹痛；形体消瘦、挑食纳差，偶有夜尿、遗尿。肠镜提示乙状结肠黏膜病变，病理确诊直肠慢性炎症伴糜烂、肉芽组织增生。予温脾摄血、清化湿热、健脾固肠方药内服，灶心土澄水煎药。
复诊1（2022.09.03）：症状改善不明显，便血鲜红、便次增多，伴便不尽感、偶发腹痛，调整内服方药，新增中药保留灌肠内外合治。
复诊2（2022.09.14）：肉眼血便消失，大便转为褐色，仍有便不尽感，继续维持内服+灌肠联合治疗。
复诊3（2022.09.24）：无肉眼脓血便，大便成形，患者畏寒怕冷，持续原方案巩固，侧重温脾健脾。
复诊4（2022.10.05）：诸症基本缓解，体质稳步改善。
复诊5（2022.11.19）：受天气变化影响，脓血便复发，重新辨证调方，持续巩固治疗，次年3月反馈症状完全消退，未再复发。
3. 中医诊疗解析
中医诊断：久痢（溃疡性结肠炎）
辨证：湿热蕴滞大肠，脾阳不足，肠络受损，虚实夹杂、寒热错杂
治法：清化大肠湿热，温养脾阳，敛络止血，健脾固肠，内外合治
选方：黄土汤合芍药汤加减
用药解析：灶心土、炮姜温脾摄血、温补脾阳，顾护小儿稚嫩脾胃；地榆、仙鹤草、三七凉血化瘀、收敛止血，修复受损肠络；银花、黄芩清解肠道湿热毒邪；葛根升清止泻；苍术、淮山健脾益气、固肠止泻；白芍和营缓急、缓解腹部不适。配合黄连、地榆等中药保留灌肠，药物直达病灶，局部解毒敛疮、止血生肌，实现内外同治、标本兼顾。
4. 病案讨论
本案为小儿难治性溃疡性结肠炎，病程迁延一年，属中医久痢范畴，病机核心为本虚标实、寒热错杂。小儿脏腑娇嫩，久泻久痢耗伤脾阳，为本虚；大肠局部湿热毒邪留恋、肠络破损出血，为标实。临床治疗难点在于单用苦寒清热之品易损伤脾阳，加重泄泻；单纯温补脾阳又会助长肠道湿热，导致便血反复。本案创新采用内服固本、灌肠治标内外合治方案，内服方药寒热并调、补泻兼施，清湿热而不伤脾阳，温脾阳而不助邪热；灌肠药物直达肠道病变部位，局部起效、快速止血敛疮，契合小儿生理病理特点。同时本病易受气候、饮食诱发，缓解期需长期健脾固本，预防病情复发。本案是中医内外合治小儿难治性久痢的典型案例，临床参考价值极高。一是辨证精准，突破“便血即凉血止血”的固化思维，精准把握小儿久痢寒热错杂、虚实夹杂的病机，寒热并用、标本同治；二是疗法优势突出，针对低位结肠病变，采用保留灌肠外治法，提升病灶局部药物浓度，弥补口服药物局部起效弱的短板，快速控制便血、糜烂症状；三是明确疾病复发规律，气候、饮食刺激是小儿溃疡性结肠炎主要诱因，强调缓解期健脾固本的重要性，杜绝病情反复；四是用药严谨，全程遵循小儿用药“轻清平和”原则，药量轻柔、苦寒药中病即止，始终顾护脾胃后天之本。
病案讨论会议纪要
（一）活动基本信息
讨论时间：2023年1月20日
讨论地点：中医科病例讨论室
主持人：中医科主任（副主任医师）
参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师
记录人：中医科住院医师
（二）会议总结与临床启示
本次病案聚焦小儿难治性溃疡性结肠炎的中医诊疗，研讨总结小儿久痢核心病机为脾虚为本、湿热为标、寒热错杂。诊疗采用内服调脏腑、灌肠治局部的内外合治方案，寒热并用、补泻兼施，有效解决了单一疗法疗效不佳的问题，快速控制脓血便、肠道糜烂等核心症状。研讨明确，儿科肠道慢病治疗需紧扣小儿脏腑娇嫩、易虚易实的生理特点，忌大苦大寒、大温大燥，同时重视远期固本调理，规避气候、饮食诱发因素。本案例验证了中医内外合治、标本兼顾疗法在儿科难治性消化疾病中的独特优势，为同类儿科慢病诊疗提供了成熟的实践方案。
日期：2023年01月20日
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