李某，男，52岁｜病案讨论
1. 一般资料
患者：李某，男，52岁；初诊：2022年05月28日。
主诉：胃脘隐痛、腹胀、反酸烧心，反复发作7年，多方治疗未愈。
2. 诊疗经过
初诊（2022.05.28）：胃脘隐痛胀满、反酸烧心、频繁呃逆，大便不成形、每日2-3次，舌淡苔薄黄、脉弦滑。予温中健脾、疏肝理气、制酸和胃方药口服。
复诊1（2022.06.08）：呃逆痊愈，胃脘胀痛、反酸烧心显著好转，遗留晨起黄痰、口干口苦、大便偏稀，舌淡紫苔薄白、体胖、脉弦滑，原方加健脾化痰、理气宽胸之品。
复诊2（2022.08.03）：7年顽固性胃痛基本痊愈，胃胀、胸痛、咽部痰阻症状完全消退，偶有轻微反酸、胸部隐痛，口干多饮，守方微调巩固，加通络、养阴之品。
复诊3（2023.02.08）：偶有胃脘疼痛、反酸烧心、呃逆，伴大便稀溏、四肢阵发性麻痹、畏寒，舌红苔白、脉沉，重回温中健脾、理气活血治法，巩固治本。
随访反馈：调理后所有胃肠不适症状完全消退，多年顽疾彻底痊愈，未再反复。
3. 中医诊疗解析
中医诊断：胃脘痛；吐酸
辨证：脾胃虚寒为本，肝郁气滞、湿热中阻、久病入络为标，寒热虚实夹杂
治法：温中健脾，疏肝理气，制酸和胃，清解郁热，活血通络
选方：黄芪建中汤合丹参饮加减
用药解析：黄芪、桂枝、白芍、良姜、炙甘草温中健脾、缓急止痛，直击脾胃虚寒之本；丹参、檀香、砂仁理气活血、通络止痛，解决久病入络、气滞血瘀之痛；瓦楞子收敛制酸、和胃降逆，改善反酸烧心；香附、厚朴疏肝行气、消胀除满；蒲公英轻清清解胃中郁热，杜绝纯温助热之弊；石菖蒲化湿和胃、降逆止呃。久病顽疾后期加乌梢蛇增强通络止痛之力，全程温中治本、清热治标、理气活血兼顾，寒热并用、补泻兼施。
4. 病案讨论
本案为7年顽固性慢性胃病，久治不愈，属中医胃脘痛、吐酸范畴，病机复杂、寒热虚实夹杂。患者脾胃阳气亏虚、运化失常为本，长期情志、饮食失调致肝气郁结、胃失和降、郁热内生、瘀血阻滞为标。临床治疗胃病多陷入“反酸即清热、胃痛即理气”的误区，单用苦寒清热药易损伤脾阳、加重虚寒，单用温燥药易助长胃热、反复反酸，单一理气止痛难以解决久病入络的瘀血疼痛。本案恪守标本兼顾、寒热平调原则，以黄芪建中汤温中健脾固本，丹参饮理气活血治标，佐以制酸、清热、疏肝之品，补而不滞、温而不燥、清而不寒，针对久病入络特点加虫类药通络止痛，循序渐进、守方缓调，彻底根除多年顽疾。本案为慢性顽固性胃脘痛的经典诊疗案例，临床指导意义深远。一是打破反酸即胃热的固化认知，慢性胃病反酸多为脾胃虚寒、虚热内生，并非纯实热，需温中健脾为主、轻清清热为辅，不可滥用苦寒制酸药；二是明确久痛入络的诊疗要点，7年久病气病及血、瘀血阻滞，单纯理气止痛疗效有限，必须配伍活血通络之品，方可根除顽固性疼痛；三是坚守慢病守方原则，顽固性慢病无需频繁换方，精准辨证后守方微调、缓图功效，循序渐进改善体质、根除病根；四是强调标本主次，慢性胃病核心在脾胃亏虚，气滞、郁热、血瘀均为次生病理，治疗始终以健脾温中固本为核心。
病案讨论会议纪要
（一）活动基本信息
讨论时间：2023年2月24日
讨论地点：中医科病例讨论室
主持人：中医科主任（副主任医师）
参与人员：中医科全体医师、规培医师、实习医师
记录人：中医科住院医师
会议总结与临床启示
本次病案围绕顽固性慢性胃脘痛、反酸的中医诊疗展开研讨，明确多年慢性胃病核心病机为脾胃虚寒为本、气滞郁热血瘀为标、寒热虚实夹杂。诊疗摒弃单一清热、理气的常规治法，采用温中健脾、疏肝理气、活血通络、轻清清热的复合治法，寒热平调、标本兼顾，守方缓调根除7年顽固性胃肠顽疾。研讨总结，慢性胃病久治不愈多为辨证单一、治法片面，需精准区分寒热虚实，重视久病入络、本虚标实的核心特点，坚持固本为主、治标为辅。本案例为临床顽固性慢性胃炎、反流性胃病的规范化中医诊疗提供了成熟的思路与方案。
日期：2023年02月24日
湘公网安备 43010502001159号