【病案三十八】 脱疽—下肢动脉粥样硬化闭塞症

黄某，男，79 岁。

主诉：右足大趾溃烂2月余。

现病史：患者自诉半年前无明显诱因出现走路右下肢疼痛症状步行，七八百米后需要休息才能接着行走，2月前因穿鞋磨脚，致右足大趾皮肤出现破溃，当时未予重视，后溃烂面积逐渐增大，伴流脓，疼痛剧烈，行走时疼痛加剧，必须行走一段距离后休息，为求诊治，来我院就诊，发病以来，精神欠佳，纳食正常，夜寐欠佳，二便调。

现在症：右足大趾溃烂，流脓，疼痛剧烈，行走时疼痛加重，无胸闷胸痛，精神欠佳，纳食一般，夜寐欠佳，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细，右足趺阳脉未触及，左足趺阳脉微弱。

体格检查：T 36.5℃，P 80 次/分，BP 130/70mmHg。被动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查：双下肢血管彩超示双下肢动脉硬化，右下肢动脉多发斑块形成。

专科情况：右足大趾可见大小为1*2cm 溃疡面，上覆黄腐坏死组织，露出坏死黑变足骨，伴少量脓性分泌物，质稀薄，无明显恶臭，周围皮色紫红，皮温偏低，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，直腿抬高苍白实验（+）

西医诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症

中医诊断：脱疽

辨证：寒湿阻络证

治法：温阳散寒，活血通络

方药：阳和汤加减

熟地黄10g、麻黄 10g、白芥子 10g、肉桂 10g、鹿角胶 10g、当归 10g、黄芪 10g、姜炭 10g、甘草 6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚分两次温服。外治是最重要的，先以常规消毒清洗创面坏死组织，继用九华膏特大换药以祛腐生肌，每 1 天 1 换。

1 周后复诊：揭开敷料所见，仍见黄色脓性分泌物，质稀薄，恶臭，创面肉芽交前明显鲜红。内外治法如前。

2 周后复诊：黄色脓性分泌物较前明显减少，创面肉芽鲜红，周围皮色淡红，表皮爬行，予内服八珍汤，外予溃疡油中药涂搽治疗以促进生肌长皮。

3 周后复诊：创面明显缩小，表皮爬行，肉芽鲜红，无明显脓性分泌物，周围皮色淡红，基底肉芽变浅。舌淡红，苔薄黄，脉细。内服药仍以原发为主重用黄芪，加上五倍子敛疮生肌之品，外用溃疡油中药涂搽治疗以生肌。

4 周后复诊：局部干燥无渗液，创面结痂，基本愈合。

【按语】在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。