浅论病证辨治及临床应用

浅论病证辨治及临床应用

——抓病机、用经方。

全国名中医袁长津工作室

2026年4月26日·邵阳市中医院

“病证辨治”诊疗模式，实出于仲景原著。

如以辨治外感病为主的《伤寒论》，主要分太阳病、阳明病等六大病类，而每个病篇的标题，均是“辨某某病脉证并治”。如：“辨太阳病脉证并治”篇，篇中178则条文，分列有太阳中风、太阳伤寒及蓄水、蓄血等病证方治，还有合病、并病及误治或迁延所致的坏病、变证等一系列病证方治。（唐本《伤寒论》六病则分标为“某某病状”，状即证状）

再如以辨治内科杂病及妇科病为主的《金匮要略》中各篇的标题也是如此。

如：“痰饮咳嗽病脉证并治”篇，因痰饮病多因阳气失运，水饮不化所致，故治疗痰饮病的主要法则，是“以温药和之”；临床根据其痰饮停蓄的部位和虚实的不同，概分为痰饮、溢饮、支饮、悬饮等类病证，进行辨治。

实际上，有丰富临床经验的人，采取古今互鉴的方法研究仲景的方证条文，有许多就是类似现代病证的临床验案，甚至某些看似很难解的条文，其实就是一个类似现代病例的记录而已。如：

《伤寒论》231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。此一则方证条文，古今许多研究《伤寒论》的学者多感到其脉证复杂，辨析颇难。如近代名医冉雪峰即认为：“本条义既复杂，辞复奥析”。

但按病来辨则很清析简捷：

《金匮》黄疸病：“…食即为满…谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通…身体尽黄，名曰谷疸”。

现代医学：一 例急性黄疸型肝炎的案例。因其属消化系疫病，故启首即称：“阳明中风，脉浮弦大”。

上世纪七十年代末，余在基层血防医院工作，遇上当地“甲肝”流行，绝大多数病例为儿童，其证候多与《伤寒论》231条所述很相似，余以小柴胡汤加减方治疗二十余例，多立竿见影，效如桴鼓。

案例1：于某，男，4岁，新安梁红人，1979年5月16日初诊。全身皮肤及巩膜深度黄染5 d。患儿约十余天前出现恶寒、发热、咳嗽等症，5 d后又出现黄疸、发热、呕吐、不思饮食、疲乏、嗜睡、小便短黄、大便干结等症。查患儿体痩，全身皮肤及巩膜深度黄染，目光呆滞，疲软嗜睡状态，腹胀大，触诊：肝肿大平脐，触痛，舌苔黄腻，脉弦滑。查尿三胆（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）均为强阳性。肝功能检查示：黄疸指数35mg/dL，麝香草酚浊度8U/L，丙氨酸氨基转移酶460U/L，脑磷脂（+++），凡登白试验（+）。西医诊断：病毒性黄疸型肝炎。中医病机：湿热郁滞少阳，肝胃不和。治法：疏肝利胆，清利湿热；方予小柴胡汤加减：

柴胡5g，黄芩6g，法半夏5g，山栀6g，郁金6g，藿香5g，茵陈10g，

炒鸡内金5g，海金沙6g，全瓜蒌6g，神曲6g，炒山楂8g，甘草3g；3剂。每日1剂，水煎，频服。

1979年5月20日二诊时，家长述仅服1剂即有明显改善，并开始进食，小便渐清，精神逐渐好转，查尿三胆均有改善。续予逍遥散加减方，调治1周，诸症消失，肝功能正常。

清肝健脾解毒汤：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，郁金12g，山栀12g，

田基黄30g，枳壳10g，太子参15g，甘草8g。

功效：清热化湿解疫毒为主，兼疏肝健脾护正气。

主治病证：病毒性肝炎（甲、乙、丙肝）早中期，肝功能异常；及湿热疫毒藴结肝胆，见发热、胁腹胀痛、呕恶、厌食、黄疸、困乏等证。

释方：方中柴胡疏肝、泄热、利胆；黄芩清热、燥湿、解毒；栀子清肝、利湿、解毒；郁金解郁活血，护肝利胆；田基黄利湿退黄，清热解毒，活血消肿；枳壳行气、消滞、和胃；半夏祛痰燥湿，降逆和胃；太子参益气健脾，养阴生津；甘草益气解毒，和中保肝。参考现代药理研究，本方应具有一定的护肝，抗病毒、抗菌，改善免疫功能，抑制肝纤维化及抗炎等作用。

临床加减：初起见寒热头痛，选加羌活、防风等；黄疸甚者，选加茵陈、虎杖等；胁腹胀痛甚者，选加青皮、芍药、八月札等；大便秘结者，加大黄、全瓜蒌；小便短黄而涩者，选加蒲公英、滑石、海金沙等；呕恶甚者，选加藿香、白蔻仁、砂仁等；脾虚失运、纳差厌食者，选加炒鸡内金、山药、神曲、山楂、炒麦芽等；肝硬化及脾肿大者，选加丹参、䗪虫、桃仁、鳖甲等；气虚甚者，加黄芪、白术、黄精等；血虚者，选加当归、芍药、鸡血藤等；阴虚者，选加地黄、麦冬、沙参、女贞子等。

案例2：钟某，男，44岁，2023年7月5日初诊。

患者黄疸及肝功能异常1年，经省内外多家医院治疗，证候及肝功能均未有明显改善。刻诊：倦怠无力，巩膜及皮肤中度黄染，右胁下胀痛拒按，咽中痰气阻塞不畅感，心中郁闷不爽，口干不苦，偶有反酸，纳寐可，小便短黄如茶色，大便溏滞不爽，日1-2次，舌红，根部舌苔黄腻，脉细弦。2023年6月30日检查肝功能：直接胆红素20.24μmol/L，间接胆红素27.27μmol/L，总胆红素47.51μmol/L，丙氨酸氨基转移酶128.6IU/L（比2022年8月1日检查指标更差），γ-谷氨酰基转肽酶106U/L。诊断：慢性病毒性肝炎。

病机：湿热藴毒久稽，脾虚肝郁。

治法：清热化湿解毒，疏肝解郁，健和脾胃；予清肝化湿解毒汤加减。

方药：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，郁金12g，山栀15g，田基黄30g，太子参30g，

蒲公英30g，丹参15g，枳实10g，赤芍18g，五味子10g，甘草6g；15剂。

二诊（2023年7月22日）：服上方后黄疸诸证均明显改善。肝功能明显改善：谷氨酰基转肽酶下降至72U/L，总胆红素下降至26.1μmol/L，间接胆红素已正常。继予原方适当加减调整续15剂。 后于8月5日、8月23日均来复诊，皆根据辨证以前方加减治之，病证均逐渐好转，黄疸消失，肝功能指标均已正常。

按语：本例病毒性肝炎患者中西医久治不愈，余根据其病证，辨识病机为：湿热藴毒久稽，而致脾虚肝郁。采用清肝健脾解毒汤加味治之。初诊方中，因湿热疫毒久藴难解，方中黄芩、田基黄、山栀再加蒲公英，以清热利湿、解毒退黄；加五味子护肝降酶，并敛气生津；肝主疏泄而藏血，肝病久郁多瘀滞，故在原方枳实、赤芍的基础上再加丹参，以增活血化瘀之功效。

“辨证论治” 也出自《伤寒论》。如16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

“辨证论治”的关键是“抓主证”。针对主证，选定对应的主治方药。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》及其“方证”条文，即是近代医家提出“辨证论治”的依据和典范。“辨证论治”一直是中医诊疗疾病最重要且行之有效的法则和特色，甚至某些西医诊疗困难的病患，中医也可以通过辨证论治而取得疗效。

方证对应。如《伤寒论》12条桂枝汤方证，96条小柴胡汤方证，38条大青龙汤方证等；《金匮》：“虚劳里急诸不足，黄芪健中汤主之”，“心下有痰饮。胸胁支满，目眩，苓桂竹甘汤主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”等。有是证用是方，方证对应，确实效如桴鼓。

药证对应。方剂主药的药证对应：麻黄平咳喘，茵陈利黄疸，栝楼治胸痹，葶苈利水平喘，黄连止痢疗疮，大黄通便泻热，附子回阳救逆，等等。此外，我们可以从《伤寒论》方剂的辨治的加减中，掌握药证对应的作用和规律。如：96条文中小柴胡汤方证中7种或有兼证的方药加减，18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，174条桂枝附子汤下 “若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”等。

当今现实，我国医学也早已形成中医、西医并存互补的局面。中医侧重对证的辨治，西医首重对病的诊断。患者来诊，皆以解除“病痛”，治愈“疾病”为目的。但临床实际中，有患者经过中医辨证论治，虽然原有证候表现消除了，而疾病却未必痊愈；也常有病友拿来一大堆西医检测有病的报告单来要求中医调治，医者却常会有面临“无证可辨”的窘境。

20世纪以来，西方医学涌入我国。西医学对疾病的诊断，主要是通过运用当时的科技手段进行微观检测和数据化处理，以查找其病因及病原体，发现人体器官、组织、细胞的结构、功能、代谢等方面改变来分析确认的。因此，无论是为了顺应当下社会的要求，还是中医学术与时俱进发展的需要，在临床中积极探索中医的辨证论治与西医的辨病相结合则成为主流趋势。实际上，借助现代科技仪器检测疾病，也是传统中医“四诊”借助现代科技的延伸透视和微观深化。仅靠“辨证”，不能完全抓住疾病的本质！

上个世纪六十年代，有几位学验俱优的中医老前辈就提出了“辨证论治”与“辨病施治”相结合的诊疗模式。实际上，这与上述仲景原著中的“病证辨治”的模式是一致的。实践证明，确能提高临床诊疗水平和疗效。

“辨病”与“辨证”是可以相通互补的，两者的契合点是“病机”。病机是中医运用其基本理论对病证发生、发展、变化及其转归机理的概括，包含病因、病性、病位、病势等，病机反映病证的本质及发展趋势。中医临床病证辨治的关键是辨识病机。病机也可说是仲景方证与《内经》理论相联系的纽带。《内经》反复强调治病的关键是“谨守病机”。以病机为病证辨治的核心，可以拓展中医经方的临床应用，展现中医“同病异治”、“异病同治”的特色和优势。

如：仲景许多久用不废而弥新的经典妙方，虽原本因具体病证而制定，但也因其所内涵的病机而得以拓展其应用。如：《金匮》治疗下血的黄土汤方证原文：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。若反过来析方测证，辨识其辨机则属“脾肾阳虚，血失统摄”。临床实用中，该方不仅对所谓“先便后血”有效，且只要是出血，无论是 “远血”还是“近血”，便血还是呕血、吐血，甚至是妇科血崩等，只要符合这一病机，用之都有疗效，展现经方之独特的魅力。病例很多，暂不赘述。

病机是疾病机理和证候本质的综合概括，也可以成为临床融通西医的桥梁。现代医学诊断的疾病，其主要临床表现和检测结果，中医也可以据之分析概括其“病机”。（包括许多难治的疾病）

余多年来，在临床病证辨治中，摸索出来一些针对专病有效的专方。如“柴胡羌蒲汤”治疗流感、新冠等急性上呼吸道感染类疾病，“清肺化痰解毒汤”治疗感染性肺炎，“清肺散结丸”治疗肺结节，“和胃解郁丸”治疗慢性胃炎，大柴胡汤加减治疗急慢性胆道感染及胰腺炎，“柴胡清肝解毒汤”治疗病毒性肝炎，“肝郁清丸”治疗肝硬化，“资生舒肝丸”治疗慢性结肠炎，“化瘀解毒肾愈汤”治疗肾综及慢性肾衰，“化瘀清浊止痛汤”治疗高尿酸痛风，“疏肝建中降脂汤”治疗高脂血症，等等。

如：高脂血症，从中医理论讲，血脂来源于饮食精微的消化代谢，故与脾胃的运化和肝胆的疏泄功能密切相关；细辨其病因病程及其体征脉舌，多因饮食不节、嗜食肥甘、好逸少动、情志不舒，或禀赋因素及年老体衰等，导致脾失运化，肝失疏泄，痰浊、瘀浊内生为患。故笔者临床多以疏肝健中、祛痰化浊、消食散瘀立法组方，自拟“疏肝健中降脂方（黄精、柴胡、黄芩、半夏、郁金、泽泻、生山楂、虎杖、草决明）”为基本方加减治疗，疗效颇为可靠。

案例3：曾治疗一例姓彭的中年男性患者，以头晕及困倦乏力等为主症就诊，查血脂异常高：甘油三酯21.07，胆固醇9.6，低密度脂蛋白5.85，且肝功能异常，余即以“疏肝降脂汤”加味治之，并嘱其改善饮食结构和加强运动，治疗3个多月后，患者诸症及精神面貌明显均改善，体重减轻，查血脂：甘油三酯3.16，胆固醇4.3；查肝功能也已正常。

特别是许多中西医都比较棘手的疑难杂症或危重疾病，通过严整细密的中医病机分析，制定出切合病机的治法方药，常能收到出人意料的疗效。如：病证辨治启迪临床新思路，探明疑难病证的内在病机，寻求新的治法方药。

如用温阳法治干燥综合征。

案例4 覃某，女，43岁，石门县人，2022.07.06日首诊。医院确诊为“类风关、干燥综合症”已半年多。现：口咽干燥，饮水多而不解渴，眼睛干涩难受，并有长期四肢关节疼痛，双膝关节尤甚，气短乏力，行走困难，舌尖红苔黄，脉弦滑。医院检查，类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体等及血沉均为阳性指标，类风湿因子700 IU/ml。医院诊断：干燥综合征，类风湿性关节炎，甲状腺功能减退，高血压。患者曾经多家医院中、西医治疗，效果不显著。余根据“阳生阴长”，及“善补阴者，必于阳中求阴”等哲理，从“脾肾阳虚，阴津无以化生而亏损，湿浊无以运化而痹阻关节”之病机着眼定方，拟桂枝芍药知母汤加味治之。

方药：黄芪30g，桂枝12g，白术18g，生地30g，知母12g，甘草8g，防风12g，白芍30g，

麻黄5g，附片8g，乌梢蛇20g，防己15g，独活12g，川牛膝15g，蜈蚣1条；  14剂。

2022.10.22复诊时，口、眼干燥症状已显著减轻，关节疼痛明显缓解，行走已近正常。后继续用上方加减调治，病证稳定好转，检验指标均有改善。直到2024.1.20日来诊，关节痹痛及干燥诸证候均未再发生，劳作行走如常人；一年多来，类风湿因子一直控制在300 IU/ml以内。