实际上，仲景《伤寒论》中有很多条文都有 “病机”的论述。如：
11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热在发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。默默不欲饮食，。脏腑相连，其痛必下。邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
彰显了《伤寒论》中的核心病机：正邪分争。即病邪与正气相互博弈、此消彼长的状态与过程。正邪博弈的态势主要为三大类：
1.病邪方盛而正气未虚，正邪交争激烈。治以祛邪为先。
伤寒三阳病（主要指太阳、阳明）之病机：病邪方盛而正气未虚，治宜祛邪为主，邪祛而正安。
如：麻黄汤发汗解表通肺气，大承气汤泻下实热通腑气，陷胸汤逐泄痰热通胸膈，五苓散通利小便、治膀胱蓄水，桃核承气汤活血通便、逐下焦瘀热等。祛邪以通为安。
2正气亏虚而.病邪尚存，正不胜邪，病体虚衰，缠绵不愈。治宜扶正为主。
伤寒三阴病之病机：多为阳气虚衰而致阴寒内盛，治宜扶正为急，正复则邪自尽。
如：理中汤等，温养脾阳以治寒泻腹痛；附子汤，温阳益气以治阳虚寒痹；四逆汤，回阳救逆；真武汤，温阳利水；当归四逆汤，温肝补血以通脉；吴茱萸汤，温中散寒以降逆等。扶正以人为本。
3.病邪与正虚并存，彼此分争缠斗，此消彼长。治宜祛邪与扶正并重。 伤寒少阳病及太阳病初起、瘥后余邪未尽、劳复食复诸病证，多为病邪与正虚并存均势纠缠的态势，治宜祛邪与扶正同步并施而和解之。
如：小柴胡汤和解少阳，健和脾胃；桂枝汤和中解表，调和营卫；半夏泻心汤和解中焦寒热，调和肠胃；竹叶石膏汤益气养阴，清泄余热，等等。祛邪扶正并重，以和为贵。
5. 急重型细菌性脑膜炎案（恶臭假单胞菌感染）
患者吴××，男，30岁，2006年12月7日初诊于怀化市第一人民医院中医科。
主诉：发热、头痛2天，抽搐、昏迷4小时。
现病史：患者2天前感冒后出现全脑持续性胀痛、低热，体温37.5℃，4小时前突发意识丧失、四肢强直阵挛抽搐、口吐白沫、小便失禁，持续约1小时，外院予“地西泮”“氯丙嗪”镇静止痉治疗无效，转入本院。入院体查：体温38.5℃，意识模糊，极度躁动，双上肢强直性抽搐，角弓反张，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，双瞳孔直径2mm，光反射迟钝，眼球固定，颈抵抗（+），双侧巴彬斯基征（+）；腰穿示脑脊液压力250mmH2O，白细胞200×106/L，单核70%，多核30%；血常规示白细胞18.69×109/L，中性粒细胞0.88，C-反应蛋白33.5mg/L。西医诊断为颅内感染，予脱水降颅压、补液、镇静止痉及头孢噻肟抗感染等治疗后，病情无改善，8日上午仍频繁抽搐，呈癫痫持续状态，神志昏迷，病情危重，该院周新灿主任医师电话咨询袁老求治。刻诊：高热40℃，神昏，烦躁抽搐，颜面潮红，全身大汗淋漓，腹部膨隆拒按，4天未解大便；予开口器撬开牙齿，观其舌质深红，苔黄厚中心黑，脉洪数；患者身高190cm，体重90kg，形体肥壮。
西医诊断：细菌性脑膜炎。
中医诊断：痉证。病机：阳明腑实，瘀热互结，热极生风，窍闭神昏。
病机分析：患者形体肥壮，素体痰湿偏盛，外感邪热内陷，与肠中糟粕搏结而致阳明腑实证，见腹胀拒按、大便秘结等症；邪热浊毒久藴不得下泄，又导致下焦瘀热互结，上蒙蔽心神，引动肝风，故见高热、头痛、神昏、抽搐、角弓反张等症。故其病机概括为：阳明腑实，瘀热互结，热极生风，窍闭神昏。其辨治的关键是“通阳明、泄瘀热”。
治法：通下瘀热，息风清心，开窍醒神。予大承气汤加桃仁。
方药：桃仁15g，大黄15g，芒硝10g（冲），生甘草6g，厚朴10g，枳实10g。1剂，急煎取汁，保留灌肠25分钟。
灌肠后约半小时，患者排出大量恶臭大便，阳明腑气得通，瘀热外泄，神志转清，可简单对答，烦躁、抽搐停止，出汗减少，体温降至38℃；舌质红，苔黄厚，中心黑苔消退，脉仍洪数。12月9日晨复予上方灌肠1次，患者再次排出较多恶臭大便，腑气畅达，瘀热进一步消散；12月10日晨体温恢复正常，神志清晰，可自主如厕、洗漱。12月11日复查血常规：WBC6.81×109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.17，C-反应蛋白8.5mg/L，感染指标恢复正常；12月13日脑脊液培养仍示恶臭假单胞菌，但无临床症状，西医建议停用抗菌药物，继予中药益气养阴、和调气血之方调治10天，患者痊愈出院，随访未再复发。
按语：本案为急重型细菌性脑膜炎，恶臭假单胞菌感染，属中医“痉证”“神昏”范畴，起病急骤，进展迅猛，西医常规抗感染、镇静及脱水降颅压治疗无效，病情持续加重而危殆。余抓住“阳明腑实、瘀热互结”的核心病机，主以“通为安”的治法原则。提出“不治神昏而治腑实，不治抽搐而治瘀热”的施治思路，急则治其标，给邪以出路。以大承气汤峻下通腑、荡涤实热，逐邪外出；加桃仁以活血化瘀清脑神。因为患者神昏牙关紧闭、狂躁不合作、无法口服给药，故采取中药保留灌肠，使药力直达阳明肠道，釜底抽薪。药后半小时内神志转清，腑气通而清窍利，瘀热散而肝风息，体温下降，疗效立竿见影，再进一剂，诸症悉平，后续仅以中药调治即愈。
案例6：主动脉夹层术后反复感染合并多脏器功能损害案
黄山高，男，59岁。2024年9月20下午日首诊（某医院心脏大血管外科ICU病房）
主诉：主动脉夹层术后反复感染9月，间歇发热5月余。
现病史：患者于2023-11-29因主动脉夹层就诊于常德市第一人民医院，急诊入院行升主动脉部分切除伴人工血管置换术、全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻术+冠状动脉旁路移植术，术后患者神志模糊，氧合差、血象高，照胸片提示肺部炎症，予以抗菌等一系列治疗措施未见好转，2023-12-06出现点头样呼吸，遂转入中心ICU紧急气管插管，复查肺部CT提示：肺部炎症，两侧胸腔积液并肺膨胀不全；纤支镜+肺泡灌洗液检查示：肺炎克雷伯、新洋葱伯克霍尔德菌、EB病毒、鲍曼不动杆菌、单纯疱疹病毒1型感染，并疑似真菌感染。出现急性肾衰竭，无尿，肌酐：400-500，尿酸、尿素均升高，2023-12-13开始规律行床旁透析治疗。
2024-01-25转院至某附属医院心脏大血管外科ICU，入院诊断为：1.主动脉夹层术后2.肺部感染3.急性肾衰竭4.腹主动脉夹层，住院期间复查血管彩超等检查示：双下肢动脉硬化，左侧股总静脉血栓形成，右侧小腿肌间静脉血栓形成。2024-02-14局麻下进行下腔静脉滤器置入术，术后伤口表层金葡菌感染造成脓肿，予以抗感染、营养支持及间断床旁透析等治疗。2024-03-01肺部感染控制后，转长沙明州康复医院。03-09日又出现高热，腹泻。
2024-03-11再次入住附属医院心脏大血管外科ICU，入院诊断除上述病证外，并左心衰竭明显。住院治疗一段时间，肺部感染控制后，04-09日拔除气管切开导管，随后患者出现间歇性低热，一过性的氧合下降，血象及CRP进行性升高，经感染控制中心会诊予加用奥马环素抗感染。05-04日颈部彩超及CT发现颈根部脓肿，请全院大会诊后，请耳鼻喉科予以行脓肿切开引流，脓肿分泌物培养及NGS提示金黄色葡萄球菌(MRSA)及纹带棒状杆菌，应用美罗培南+利奈唑胺抗感染。06-11日，局麻下取出下腔静脉过滤器。2024-06-14感染控制后出院。
2024-07-03患者出现腰腹部疼痛不适，咳嗽血痰，间断发热，无法正常下床活动。后经检查发现因血流感染金葡菌诱发椎间盘感染、人工血管感染。
2024-07-11第3次入住附属医院心脏大血管外科ICU，入院诊断为：1.主动脉夹层术后2.腰痛查因3.腰椎间盘突出4.肾衰竭5.高血压病6.冠心病7.腹主动脉夹层8.肾性贫血9.下肢静脉血栓形成10.系列手术后状态；补充诊断：1.会厌肿瘤，2.肺部感染，3.腰椎脓肿。2024-07-19双下肢深、浅静脉B超示：双侧股总静脉内血栓形成，双侧小腿肌间静脉内血栓形成，因感染部位特殊，患者免疫力低下，风险较大，无法手术。
家属代诉患者主动脉夹层术后9月多次感染，反复发热5月余。8月6日-9月17日用抗生素头孢比罗、康替唑胺治疗，体温从高温降至低温后，每天下午或夜间出现持续性低热，9月17日血液培养未检测出金葡菌，但基因培养示：血液中依然有金葡菌。
9月20日傍晚，患者家属在征得ICU主任同意后，邀请余用中医药诊疗，林主任给我简要介绍了患者病情。
现症见：间歇发热，尤以每天下午或夜间出现持续性低热，胃胀欲呕，肠鸣，食欲不振，听力极差，大便不成形，1-2次/日，患者躺卧病床，形体消瘦枯槁，颜面暗褐憔悴，短气乏力，下肢浮肿。服用利尿药，小便1000ml左右/日，肌酐200μmol/L，凝血酶原时间19.8 D-2聚体1.07，红细胞2.32×1012/L，血红蛋白67g/L。唇暗，舌质淡紫，苔薄黄而干，脉细弱微数。
诊断：虚劳瘀热。病机：术后气血亏虚瘀滞，邪毒乘虚內侵，进一步损气耗阴，瘀热久藴。
治法：益气养阴，活血化瘀，清热解毒。拟：补中益气汤合小柴胡汤、升麻鳖甲汤化裁。
方药：黄芪30g，柴胡15g，虎杖20g，黄芩15g，生地20g，丹参15g，炒鳖甲20g，
当归12g，太子参30g，升麻8g，枳壳10g，白术15g，蒲公英30g，甘草6g；7剂。
2024年9月28日二诊：已能下床坐轮椅来诊，服药当天下午开始降温，现体温已正常，感染指标持续下降，白细胞、降钙正常，超敏细胞、中性粒细胞略高。听力改善，双下肢水肿减轻，小便较前顺畅。因长期住ICU，寐差，胸闷气短，口苦，纳差，腹胀，大便不成形，3-4次/日，椎间盘感染部位有痛感，无口干口苦，稍怕冷，唇舌暗，苔黄微润，脉细弦。血肌酐197μmoI/L。医院已同意患者准备明天出院回安乡。病机：湿热內藴，余毒未清，胆胃不和，脾失健运。治法：清热解毒和少阳，健脾化湿益气阴。
方药：柴胡15g，黄芩15g，法夏10g，虎杖20g，蒲公英30g，银花15g，厚朴15g，知母10g，
槟榔12g，草果10g，白芍15g，太子参30g，麦冬15g，五味子6g，甘草8g； 7剂。
10月5日三诊：微信复诊，目前各项感染指标控制较好，腹胀。拟：小柴胡汤+达原饮+四君子汤加减。
11月23日四诊：家属代诉湘雅医院感染科教授结合检查情况，认为患者不适合继续用抗生素治疗，已于10月下旬已停用抗生素，建议继续服用中药治疗为主。患者服上方后精神明显改善，未再发热，水肿已除，腰痛缓解，睡眠改善，现已无胸闷腹胀，纳可，大便可，1-2次/日，无口干口苦，诸症均较前改善，唇暗，舌苔白滑中黄厚。11月22日安乡人民医院检查：血肌酐157μmol/L，血尿素氮9.03mmol/L 血尿酸457μmol/L 肾小球滤过率58 ml/min 钾5.5 血小板：67g/L。 方药：补中益气汤+胃苓汤+升麻鳖甲汤加减。
2025年3月15日五诊：患者自驾从安乡开车来诊，现症见：右足踝稍肿，站立时腰椎痛，活动后缓解，运动量大后有头晕、心悸发生，右手术后麻木，耳鸣，听力稍差，难以入睡，二便可。唇暗，舌淡，苔白腻，脉沉细。
方药：玉屏风散+柴胡桂枝汤+苓桂术甘汤加减，15剂。4月7日于常德六诊。（缺记录）
4.15七诊：患者又自驾从安乡开车来诊，近日查血常规：血红蛋白90g/L（2024-09-21血红蛋白67g/L）血小板61g/L 血肌酐166μmol/L 血尿酸465μmol/L 血尿素氮11.91 mmol/L。舌苔薄白，脉细。方药：补阳还五汤+补中益气汤+升麻鳖甲汤加减。
病因病机分析：本案为主动脉夹层术后反复感染（肺部感染、血流感染、脓肿形成、人工血管感染），间歇发热大半年，病势迁延，病情复杂，涉及多系统损害（急性肾衰竭，左心衰竭，肾性贫血，血栓形成），4次入住ICU 病房，前后住院达9个多月。多次手术，长期使用各种高档超强的抗生素治疗，效果不显著。患者形体枯槁，面容憔悴，饮食难进，低烧缠绵，气短乏力，久卧不起，险情迭生，长期滞留附属医院心脏大血管外科ICU病房半年而无法脱危。
中医诊断：虚劳瘀热（内伤发热）。病机-正虚邪结：术后气血亏损瘀滞，菌毒內侵久稽，进一步耗伤脾肾阴阳，导致水谷运化障碍，气血生化无源，虚热内生，余邪久恋，瘀热缠绵，形销骨立。
辨治原则-抓住时机，化危机为转机：以人为本-健脾益肾，扶养正气；以和为贵-健和脾胃，和解病邪。达到留人治病，以待气血健旺，病邪消解，身体康复之目的。
治法：起手治法-益气养阴，活血化瘀，清热解毒。拟：补中益气汤合小柴胡汤、升麻鳖甲汤，加减化裁。
释方：首诊方以补中益气汤补其中，升其阳，甘温除热，脾旺则不受邪；小柴胡汤调和脾胃，斡旋枢机，疏利三焦，透达郁热；升麻鳖甲汤清热解毒，活血化瘀。方中黄芪、太子参、白术益气健脾；柴胡、升麻升阳举陷，托邪外出；柴胡、枳壳疏畅脾胃气机；柴胡、黄芩疏泄郁热；生地滋肾养阴清虚热，鳖甲滋阴凉血，透解伏邪瘀热；当归、丹参养血散瘀，与鳖甲均为护正而不恋邪之良药；虎杖、蒲公英助黄芩，清热解毒，即抑菌毒、抗感染；甘草调和诸药。诸药合用，以补虚为主，扶正祛邪兼施，企达补虚不滞邪，祛邪不伤正之佳效。
疗效：服药一剂即体温恢复正常。后续则脾胃气阳渐复，肝肾阴血渐长，清阳升而浊阴降，听力改善，小便通利，双下肢水肿减轻，均提示三焦气化得以疏畅，正气渐恢复，邪毒有出路，而系列感染指标逐渐下降。
二诊方系小柴胡汤合达原饮、生脉散化裁，并加入虎杖、蒲公英、银花等清热解毒之品。释：小柴胡汤调和脾胃，和解枢机，清疏热毒；达原饮中槟榔、厚朴、草果开达膜原，透达深伏湿热邪毒；黄芩清热毒，知母清虚热，白芍养营血。长期低热，现代药理研究表明：厚朴、槟榔、黄芩、草果、虎杖、蒲公英、银花具有较强的抗菌和抗病毒作用。本方之清热解毒祛邪的作用显然加强了许多，但祛邪不忘扶正，仍加入了生脉散补气阴，扶正气。
后续：患者病情不断改善，2025年3月15日第五诊，4月15日第七诊，即是由患者亲自自驾车从安乡远驰300公里来长沙复诊。近况反馈摘要：9.17-血小板升至110（以前一直在61g/L徘徊）；血红蛋白98/L （原60左右）；9.26日-肌红蛋白90（判断心肌损伤，原180）；10.6日-心率60次左右（以前90 左右），自觉心脏舒服多了；10.25日-肌酐降至130（原初400多-200-160μmol/L）。
重申：西医的治疗是有效的，没有西医的紧急手术，保不住生命！没有大量高效的抗生素的使用，难以压住严重感染的势头。西医的及时救治，为中医的调治创造了机会。中西医合作，救治急危重症，前景广阔！
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