第三部分
《伤寒杂病论》是中医临床的根基
张仲景怀着对家国因灾乱沦丧之悲，亲人因疫病夭亡之痛，立济世救人之宏愿，一方面焚膏继晷，深入学习先辈的医学经典，广泛收集同行的方药经验，正像张仲景在自传中所说的"勤求古训，博采众方"。一方面勤谨临床，张仲景长期面对和诊疗多种外感疫病及内伤杂症的患者，在"平脉辨证"的实践中，应用和验证"古训"和"众方"，并如实地记录其成功的经验和失败的教训，在严谨地推论出各类辨治病证的理、法、方、药。经过多年的认真学习、实践、思考，可谓殚精竭虑才完成了《伤寒杂病论》的写作。
伤寒杂病论》一书，在以六经及脏腑病证的框架下，用简明质朴的条文形式，展示了六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证以及方证对应、药证对应、八法论治等宏博内涵及辨治法度。因其论述严谨而质朴，内容宏博而简明，方证实效而能重复验证，是千百年来中医药学术发展的源头活水、无争的经典，为中华民族抗御疾病及保护人民的生命健康，作出了无可替代的贡献，故被后世尊奉为"活人之书"、"众方之祖"、"万世之法"。这个万世不易之"法"，就是《伤寒杂病论》所创立的 "病证结合，以辨证论治为主"的中医临床诊疗模式。张仲景也因此被公认为我国最具影响的伟大医家，后世尊之为"医圣"。
《伤寒杂病论》的学术渊源究竟源自何处？这个问题自古至今仍有争议，我这里不便深究，只谈一点粗浅的认识，供大家参考探讨。
我认为，从《伤寒论》和《金匮要略》两书的条文内容来看，《伤寒杂病论》与《内经》并无直接的渊源关系，应该是两个不同的医学流派。但是，没有直接的渊源关系，并不等于没有间接的或蛛丝马迹的关联和影响，因为孕育它们的源头活水都是源于中国的传统文化和古医家的临床实践。《素问》、《灵枢》是中医理论的源泉，《伤寒》、《金匮》是中医临床的根基，两者融合互补，则形成了完整的中医学术体系。如后世学者把《伤寒论》与《素问.热论》篇和《灵枢.经脉》篇结合起来研究、融合，则形成了比较完整的中医"六经辨证"的学术思想和诊疗方法。
自古以来，就有众多学者认为《伤寒杂病论》中的方药，主要来自商代伊尹遗著《伊尹汤法》，即《汉书.艺文志》所载《汤液经法》。
如：距张仲景生活年代最近的魏晋著名医家皇甫谧（214-282年）《针灸甲乙经.序》称："伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液。……仲景论广汤液为数十卷，用之多验。"
元代王好古："殷伊尹用《本草》为汤液，汉仲景广《汤液》为大法，此医家之正学，虽后世明哲有作，皆不越此。"
陈修园："明药性者，始自神农，伊尹配合而为汤液。仲景《伤寒》、《金匮》之方，即其遗书也。"
前些年，发现敦煌石室卷子本的卷子本《辅行诀脏腑用药法要》，据考证此书可能是南朝齐、梁时期著名的炼丹家、医药学家陶弘景所撰，抄写年代也在宋代以前。该书有关内容为张仲景直接继承《汤液经法》提供了佐证。其曰："陶弘景云：商有圣相伊尹，撰《汤液经法》，为方亦三百六十首。……实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。""今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。"表明该书为《汤液经法》之节略本。书中明言："汉晋以还，诸名医辈，张机，卫氾，华元化，……等，皆当代名贤，咸师试此《汤液经》法。愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。
后面又再次具体谈到仲景《伤寒论》方多依此而制："弘景曰：外感天行，经方之始，有二旦、六神、大小等汤，昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。"
"弘景曰：阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶（升）阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交合金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。"
与《伤寒论》对应的方剂看，其所载的：大、小阳旦汤（大者近乎黄芪建中汤，小者即桂枝汤），大、小阴旦（大者小柴胡汤加芍药，小者黄芩汤加生姜），大、小青龙（大者即小青龙汤，小者即麻黄汤），大、小白虎（大者即白虎汤，小者即竹叶石膏汤），大、小朱雀（大者即黄连阿胶汤加人参、干姜，小者即黄连阿胶汤），大、小玄武（大者即真武汤生姜换成干姜加人参、甘草，小者即真武汤生姜换成干姜）。
《伤寒杂病论》是中医临床的根基
《伤寒论》就是根据伤寒病证发生发展和辨证治疗的过程，围绕几类主要方药的应用经验展开的。是一部临床经验记录和总结。1.是医案。一则条文有的就是一个鲜活的医案，（如12条、24条桂枝汤证，231条小柴胡汤证。）2.是一个主要方剂的应用经验总结。（综合和归纳，如96条小柴胡汤方证的，40条小青龙汤证的，316条真武汤证，386条理中汤证等）3.有的就是一个方证病机和疗效的分析（如53、54条桂枝汤证，97条、230条小柴胡方证等）4.经验教训。等等，所以，大医家徐灵胎潜心研究《伤寒论》30年，最后他得出的结论是张仲景当时"不过随证立方，本无一定之次序"。只是书中所有的条文，都是真实、鲜活、生动而质朴的。古人书写工具有限，惜字如金，故文字非常简洁，几乎没有水分，尽是干货！
12条："太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草炙二两 生姜三两，切 大枣十二枚，擘。 上五味，fu ju三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀一升余粥分三次服，服后吃热稀粥一升余，以助药力。温服令一时许，遍身蒸蒸微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法：又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；……禁生冷、粘滑、肉面、五辛…等物。"
24条："太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
231条："阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时噦，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。"
临床医案：
案例：某男孩，4岁，1979.5.16日诊。约十余天前出现恶寒、发热、咳嗽等症，约5天后又出现黄疸、呕吐、潮热、不思饮食、疲乏、嗜睡、小便短簧、大便干结等症。查患儿全身皮肤及巩膜深度黄染，体痩，处于嗜睡疲软的状态，腹胀大，触诊知肝肿大平脐，触痛，舌苔黄腻，脉弦滑。查尿三胆：均强阳性。抽血化验：黄疸指数35，转氨酶460，余项多为阳性。予小柴胡汤加郁金、山栀、大黄、田基黄、滑石等，3剂。5.20日二诊时，家长说，仅服一剂，即有明显改善而开始吃东西，小便逐渐清长，精神逐渐好转，查尿三胆均有改善。继续调治半月诸症消失，肝功能也基本正常，痊愈。
96条："伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜切，各三两 大枣十二枚，擘。
以上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。"
53条："病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和則愈，宜桂枝汤。"
54条："病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，桂枝汤主之。"
97条："血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下。邪高痛下，故使呕也。（一云脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛）小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。"
230条："阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。"
清代著名医家柯韵伯认为：仲景的著作是为百病立法，伤寒杂病治无二理，咸归六经节制。而又强调："仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便于此方，是仲景活法。"因此，其主要著作《伤寒论注》在编集方式上首次采用以方名证，以经类证的方法。
与柯同时代而稍晚出的大医家徐灵胎，更是经过潜心研讨仲景著作30年，完成了以方类证力作《伤寒论类方》，他认为：仲景写作《伤寒论》时，"不过随证立方，本无一定之次序"。因此，《伤寒论类方》不以六经类方，而以主方名类方，共分为12类，即：桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类。六经脉证则附于书末。
日本学者研究应用《伤寒论》，更是把以方类证作为其主流。早年读过叶橘泉先生的《古方临床治应用》，其中所列举的经方应用的经验，许多就是引述日本经方派医家的。
学习了《伤寒论》，关键在于应用。熟读王叔和，不如临证多。千里之行，始于足下，心动不如行动！不要等，不要犹豫！只要大方向不错，有控制在一个安全的规范之内，见到合适病证，就大胆应用经方。连张仲景都语重心长的鼓励我们："但见一证便是，不必悉具"，我们为什么不付诸行动呢？
我记得我学医大概一年以后，即1977年下半年就开始在别人邀请下看病，看的第一个病人就是一个住在当时津市中医院对门的一个老大爷高德怀，的开具的第一个处方就是根据"方证相应"，开的是"桂枝附子汤去桂加白术汤"。
依据就是《伤寒论》"174条："伤寒八九日，风寒湿痹，身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。"（桂枝附子汤：桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙。后方：去桂枝，加白术四两）
看的第二个病人是我家邻居胡伯伯，是一个急症，开具的处方是"大柴胡汤"，当时辨治的思路，就是根据《伤寒论》"六经辨证"的原则，认为是"少阳与阳明合病"。
初战告捷且疗效异常显著，使我对中医，特别是经方有了坚定的信念，更给自己的学医之路指明了方向，倍添了自行！
临床疗效的关键就是通过辨证论治，开出有效的处方来。理论上夸夸其谈，讲得头头是道，你开出来的方子吃了没效，你的学历、职称还高，也只能坐冷板凳！你的处方开得好不好，有没有效，我们一看就知道。为什么？就看你的处方中有没有对症的精锐实战的武器，有没有根基？经方，就是最被公认的根基，最锐利的武器！不只是赤裸裸的经方，而是融入在对症的、配伍严谨的处方之中的经方组合，可称之为"基方"。基方，就是骨干，是核心，是航母，是"二炮"！是高档美酒里的基酒原浆。
如何学习和应用？
一是"方证对应，立竿见影"。如第一次开方治疗的高姓病人。后面每次讲课都要涉及，就不在这里赘述了。
二是"方证解药，求真务实"。就是通过方证，了解每味中药的实际而确切的性能。徐灵胎《伤寒论类方.序》中认为类方是了解药物性能的"至便之法"，能使人"于病情药性，一目了然"。中药的性能都是在应用中发掘出来的，分类比较《伤寒论》方证条文的字里行间，方药前后施用时的辨证加减，对其中每味药性能的把握，往往比《神农本草经》及后世许多药物专著还要确切一些。
如《伤寒论》174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。"（附子3枚，白术4两，生姜3两，炙甘草2两，大枣12枚）从这一加一减中，我们就可以知道，桂枝有通阳利水的作用，而白术则有生津通便的功效，这都是在一般的本草书中很少提及的。考《神农本草经》载白术主"生津液"。现代药理研究证实白术煎剂能"非常显著地促进胃排空和肠推动的作用"，并随剂量加大而作用增强。
我多年来一直用大剂量白术治疗中老年人便秘，疗效可靠。余早年开始行医时，一老年痹症患者苦于大便干结不通，久治不愈，余即以大剂白术为主药，仅3剂药即大便通畅而解除其苦。
又如我一般不用阿胶来做补血药用。中药补血离不开补气，因为气为血之帅，有形之血难以速生，无形之气所当急固，仲景经方中用于治虚劳、补气血的方中，没有用过阿胶，仲景的"黄芪建中汤"、李东垣的"当归补血汤"就是补血方的典范。而阿胶的主要作用是"止血"，经方中用了阿胶的方子主要有3个，一个是治疗便血的"黄土汤"，一个是治疗妇女崩漏的"芎归胶艾汤"，都是用来止血的。还有《伤寒论》303条，黄连阿胶汤，养心安神。
再如葶苈子。《金匮要略》三条原文："肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之"；"支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之"；"腹满口苦干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之"。可见葶苈子的主治对象：1.上焦肺部瘀热，以致感染成痈；2.痰饮壅肺，呼吸困难，心肺衰竭；3.中焦水气积聚，壅塞不通。《神农本草经》称葶苈"主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。"与之基本一致。因此我临床用葶苈子主要是三个方面：1.肺部重症感染，2.心力衰竭，3.胸水、腹水患者。尤以喘息不得平卧者多用较大剂量的葶苈子。
案例：何某，女，16岁，2011年12月7日初诊。
湘雅医院诊断为慢性结核性缩窄性心包炎、结核性胸膜炎，先后来长沙数家大型医院治疗数月，未见好转。于2011年9月8日于湘雅医院手术治疗，术中见心包与心脏广泛粘连，部分钙化。术后3月一直虚弱，消瘦，低烧，气短乏力，面色苍白，语声低微。贫血，胸腔积液，曾经4次抽胸水，多为血性胸水，但抽了又涨，且越来越多。来诊前的12月4日B超检查：左胸腔肋角可探及前后径约29mm液暗区，右侧可探及9mm液暗区，壁层胸膜厚约4mm。患者已停经一年多（12岁开始来月经），身体近2年未见发育，胸脯平坦，身高仅1.4米左右，体重不到30公斤。医院疑诊为：癌症、红斑狼疮等，建议去北京协和医院作进一步诊疗。舌淡紫苔淡黄腻，脉细弦。
辨属邪实证虚，痰饮瘀血互结，藴热酿毒，内壅心肺。拟散瘀化痰，清热解毒治之，初予葶苈子合柴胡桃红四物汤加味治疗。
二诊（12月27日）：已4天未见发热，余证改善，自觉乳房有了发胀的感觉。B超复查：左胸腔液暗区18mm，右胸腔液暗区消失，但是发现有盆腔积液。拟12月7日方加减：
葶苈子30，柴胡12，黄芩18，法夏10，当归15，枳壳12，红花10，丹参15，川芎10，百部18，桃仁10，瓜蒌壳15，茯苓20，蒲公英30，鱼腥草30，虎杖30，苡米25，石上柏30。
（方药分析：大剂葶苈子合法夏、瓜蒌、百部、茯苓、薏米等，祛痰利水；当归、川芎、桃仁、红花、丹参等，活血化瘀；黄芩、蒲公英、虎杖、石上柏，清热解毒；柴胡、枳壳，疏肝理气。）
三诊（2012年1月17日）：自觉原有不适症状均已消失。全自动电脑B超检查：左胸液暗区最大前后径8mm，右侧未探及。续与原方加减续服。此后，每月来长沙就诊一次，诸证逐渐好转。
八诊（7月3日）：胸水及盆腔积水已5个多月未出现，面色已现红润，查血红、白细胞等均已近正常，身高也较5个月前长了4cm，但仍未来月经。拟下方：
柴胡12，生地25，紫石英20，川芎10，当归15，红花10，黄精18，赤芍15，锁阳15，枳壳10，桃仁10，山药25，紫河车15，黄芪30，莪术10，生鸡内金10，党参15，甘草6，20剂
嘱：上方也可以在当地药房配置成水蜜丸，与汤剂交替服用，长期坚持，假以时日，借青春之生机活力，待阴阳气血之来复
查阅现代药理研究，认为葶苈子具有4大作用：1.强心，2.利尿，3.抗菌，3.抗癌。
每一个有一定临床经验的中医，自己头脑中都装有一些对应的"方证""药证"及"药对"。所掌握的"方证"、"药证"及"药对"越多，就说明临床经验越丰富。
研究和掌握方药的确切功效性能，要做到三结合，即：古代文献记载，临床经验积累，现代药理研究。中医做学问要读经典、多临床、勤思考，还要勤求博采，厚古而不薄今。
三是"方药辨机，拓展应用"
辨证论治的关键，是从整体观念出发，对现阶段所获知的证候进行综合分析和推理归纳，判定其内在的"病机"。《素问·至真要大论》中说，治疗疾病取得卓越疗效的关键是"审察病机，无失气宜"。所谓"病机"，即指病证发生、发展、变化的机理，包括病因、病性、病位、病势等。
中医治病不仅仅是着眼于外来的病原体或局部的病理改变，最主要是着眼于解决病人的内在矛盾和整体机能的失调，即"病机"，往往把病机看得远高于病因，抓准了病机，治法方药就有了准心，即我们临床中医常说的所谓"圆机活法"。这也是中医独特的魅力之所在。
实际上，仲景原著中的方证条文也是可以用八纲、六经、脏腑等辨证方法进行分析、归纳，以认定其病机，推广其应用。不然，仅靠原著条文中的"方证对应"，未免局限。这也正是《伤寒》、《金匮》中的许多经方，不仅经久不衰，而且其临床应用还与时俱进、不断有所拓展的道理所在。
如：《金匮》治疗下血的黄土汤方证原文："下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。"反过来析方测证，断其病机则属"脾肾阳虚，血失统摄"。因此，在临床中，该方不仅对所谓先便后血有效，而且，只要是消化系出血，无论是便血还是呕血、吐血，"远血"还是"近血"，甚至是妇科血崩等，只要符合这一病机，用之都有疗效。
案例：曾治一位子宫内膜癌晚期的老年患者，血崩不止，经住院西医用止血输血等治疗多日无效，余根据辨证，认为其病机符合"脾肾阳虚，血失统摄"，即以黄土汤原方加黄芪、仙鹤草、地榆、白芍，仅服2剂，血崩即止。该患者出院后余曾随访约1年之久，她每次阴道出血不止时，即自行服用上述方药数剂即效。
再如：《伤寒论》中，五苓散是治疗膀胱"蓄水证"的主方，其方证条文共有8条。《金匮·痰饮咳嗽》篇："假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。"分析五苓散的方药组成，其功效当属"健脾化饮，通阳利水"，故其针对的病机即是"水湿不化，饮邪上逆"。余在多年的临床中，发现头痛久治不愈的患者中，辨证属于"水湿不化，饮邪上逆"者亦不在少数，用五苓散治之，多有奇效。
病机与病证之间并非是完全对应的关系，通过深入地辨析，往往能发现不同的病证，却由同一的病机所形成，其治疗大法甚至是具体方药都可以是相同的，这就是中医所谓"异病同治"。如病机同属"肾阳虚损"，不同的患者所表现出来的病证却有很大的区别，或虚劳腰痛，或痰饮喘息，或小便不利甚或癃闭，或夜尿频数甚或失禁，或腹泻，或水肿，等等，均可以选用《金匮》"肾气丸"为主方治之而皆能有效。
另一方面，许多患者虽诊断为相同的病证，但通过深入地辨析，其病机却有很大的差异，其治疗大法及方药也随之有很大的差异方能切合病情，此即所谓"同病异治"。如同为太阳病的喘证，仅因肺气失于宣降，多有胸满腹胀等症，宜桂枝加厚朴杏子汤；属寒气闭郁肺气，无汗而喘者，宜麻黄汤治疗；因表邪未解，热邪入里而致升降失调，下利而喘者，宜葛根黄芩黄连汤治之；因表邪未解，热邪郁肺而致汗出而喘者，宜麻杏石甘汤主之，等等。
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