【病案七】 褥疮

黄某，女，79 岁。

主诉：尾骶部溃烂流脓1 月余。

现病史：患者因截瘫20年长期卧床，1 月前尾骶部出现溃烂流脓，周围皮色暗红，上覆黄色脓性分泌物，质稀薄，恶臭，由门诊以“褥疮”收入我科。

现在症：尾骶部溃烂，流脓，无明显疼痛，无胸闷胸痛，精神可，纳食一般，夜寐欠佳，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细。

体格检查：T36.5℃，P80 次/分，BP130/70mmHg。被动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科情况：尾骶部可见5*7cm 大小溃疡面，可探及 3cm 潜在空腔抵达肌层，基底凹凸不平，呈污秽色，肉芽暗红，上覆黄黑色脓性分泌物，质稀薄，恶臭，周围皮色暗红，

西医诊断：褥疮

中医诊断：褥疮

辨证：气血两虚，夹瘀。

治法：益气活血，托毒生肌。

处方：托里消毒散加减：人参10g、川芎 10g、赤芍 10g、红花 10g、牛膝 10g、当归 10g、白芍 10g、白术 10g、金银花 10g、茯苓 10g、白芷 10g、皂角刺 10g、黄芪 10g、升麻 10g、甘草 6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚分两次温服。外治是最重要的，先以常规消毒清洗创面坏死组织，继用九华膏特大换药以祛腐生肌，每 2 天 1 换。

1 周后复诊：揭开敷料所见，仍大量黄色脓性分泌物，质稀薄，恶臭，创面肉芽交前明显鲜红，基底部至顶层约2cm。内外治法如前。

2 周后复诊：黄色脓性分泌物较前明显减少，创面肉芽鲜红，周围皮色淡红，表皮爬行，予内服八珍汤，外予溃疡油中药涂搽治疗以促进生肌长皮。

3 周后复诊：创面明显缩小，表皮爬行，肉芽鲜红，无明显脓性分泌物，周围皮色淡红，基底肉芽变浅。舌淡红，苔薄黄，脉细。内服药仍以原发为主重用黄芪，去金银花、白芷解毒、排脓之味，加上五倍子敛疮生肌之品，外用溃疡油中药涂搽治疗以生肌。

4 周后复诊：局部干燥无渗液，创面结痂，基本愈合。

按语：《疡医大全•席疮门主论》载申斗恒曰：“席疮乃久病著床之人，挨摩擦磨破而成，上而且背脊下而尾闾。”对本病的原因及好发部分做了准确的描述，与今之褥疮同。是由于久病卧床，局部受压，气血凝滞，郁而生热，热盛肉腐所致。多发生在尾骶、足跟、肘踝、髂、肩胛等易受压和摩擦的部位，以皮肤破溃，疮口经久不愈为临床特征。在调摄人身气血的基础上，须内外兼治。对于局部创面不论大小深浅，首要吊毒祛腐，清创换药，令腐去肌生，方能皮长，腐不去肌不生，皮不长，这是褥疮愈合过程中的必然病理，因此祛腐药、生肌药应是有所区别的；其次局部周围的适当手法按摩、被动移换体位等辅助疗法亦当配合。