【病案十四】 湿疮—脾虚湿蕴证

陈某，女，27 岁。

主诉：全身反复起红疹伴瘙痒3 余年，再发加重 1 月。

现病史：患诉3 年前无明显诱因，双下肢及腰背部起红色皮疹，自觉瘙痒，于当地诊所以“疥疮”予“硫磺软膏”等外用药外涂，病情未缓解，后予“地塞米松片、盐酸左西替利嗪、中药内服”治疗，皮疹有所缓解，此后皮疹时有反复。近半年来，皮疹再发，逐渐发至全身，近 1 月来病情加重，为求进一步治疗遂来我院门诊求治。

现在症：躯干四肢见米粒至绿豆大小红斑、丘疹，散在抓痕，伴色素沉着，自觉瘙痒明显，夜间尤甚，精神倦怠，情绪如常，纳差，寐欠安，二便调。舌红，苔白腻，脉滑。

专科情况：躯干四肢见散在米粒至绿豆大小红斑、丘疹、结节，散在抓痕、渗出，伴色素沉着，皮肤偏干燥。

西医诊断：湿疹

中医诊断：湿疮

辨证：脾虚湿蕴证

治法：健脾利湿、祛风止痒。

处方：参苓白术散加减：党参10g、茯苓 10g、白术 20g、萆薢 10g、薏苡仁 30g、防风10g、黄芩 10g、苦参 12g、苍术 10g、白鲜皮 20g、甘草 6g、白芷 12g。七剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。局部疼痛配合梅花针叩刺加拔罐，同时配合神灯治疗。

复诊：服药七剂后复诊：瘙痒明显减轻，红斑变淡，丘疹区域消退，未新发皮疹，无渗出，舌红，苔薄白，脉细滑，上方去防风、苍术，加麦冬15g、山药 10g，嘱服药半月，三诊基本痊愈。

按语：《诸病源候论·浸淫疮候》中说：“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸渍肌肉，浸淫渐阔，乃遍体”；在“候”中有“成疮者，由肤奏虚，风湿之气折于血气，结聚所生，多著手足间，递相对，如新生茱萸子，痛痒抓搔成疮黄汁出。浸淫生长拆裂，时瘥时剧”。在“湿疮候”又有“湿癣者亦有匡廊，如虫行浸淫赤湿痒，搔之多汁”；在“干癣候”中有“干癣，但有匡廓，皮枯索痒，搔之白屑出也”。《医宗金鉴·外科心法要决》中说：“浸淫疮此证初生如疥，瘙痒无比，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片。由心火脾湿受风而成……”，包括今之急慢于湿疹以及某些特定部位或某些特殊的致病条件。如面部、手部、乳房、腹部、阴囊部，女阴部，肛门周围以及手指足部等。以上案例，患者反复发病，缠绵不愈，中医四诊资料参合辨证属于脾虚湿蕴，治以健脾利湿、祛风止痒，方用参苓白术散加减。金·李东垣·《脾胃论》曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也”。脾虚湿蕴重在调理脾胃，参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成；诸药合用，共奏益气健脾渗湿之功，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除，是治疗“脾虚湿盛证，调补后天之本”的代表方剂；补脾和胃，助脾气输精于全身，以资后天气血生化之源不竭；既能渗湿止泻，使之分利有度，又有宣肺利气，通调水道之效，使之升降有度，体现了“培土生金”之意。方中党参易人参，取其补脾益气之功，白术健脾燥湿和中，茯苓淡渗健脾利湿；三者为君以达益气健脾渗湿；山药、莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助君药以健脾渗湿；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金；炒甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。临床辨证抓住病机关键，异病同治，各类皮肤病中后期但凡出现脾虚湿蕴之证候者均可用之。各类苦燥寒凉之品有伤脾败胃之虞，方中均应考虑顾护脾胃，权衡脾虚湿蕴之转化，谨守病机，灵活变通。方药加减上，湿浊化热者，加萆薢、滑石、赤茯苓；兼夹血热者，加赤芍、牡丹皮；兼有伤阴者，加生地、麦冬；血虚风燥者，加当归、熟地、蒺藜子；夹瘀者，加鸡血藤、丹参。