【病案二十九】 火赤疮—天疱疮

范某，男，39岁。

主诉：口腔起水疱糜烂伴痛半年，泛发全身1月。

现病史：半年前无明显诱因口腔内起水疱、溃烂伴有疼痛感，于当地医院予消炎治疗（具体用药不详）后，口腔溃烂未有好转，1个月前不明诱因全身出现多个水疱，疱壁较薄，疱液清亮，伴有轻微的瘙痒感，病情呈进行性加重。

现在症：全身泛见红斑、水疱，水疱壁较薄，疱液清亮，部分水疱已破裂，有轻微的瘙痒，口腔内多处糜烂，见小面积的溃疡，伴有疼痛感，无胸闷气促，无恶心呕吐，精神可，纳欠佳，睡眠正常，二便调。

体格检查：T37.1℃，P79 次/分，BP120/84mmHg。自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：全身泛见数个黄豆至蚕豆大小红斑，红斑基础上有水疱，疱壁较薄，疱液清亮，口腔内多处糜烂，见小面积的溃疡，部分水疱破裂见糜烂面及结痂，触痛（-）。舌质红,苔黄厚，脉滑数。

西医诊断：天疱疮

中医诊断：火赤疮

辨证：湿热毒蕴证

治法：清热解毒，健脾除湿

处方：方选天疱疮2 号方加减：

人参15g、茯苓 15g、白术 15g、山药 15g、薏苡仁 15g、泽泻 10g、蒲公英 10g、麦冬10g、金银花 10g、牡丹皮 10g、陈皮 6g、甘草 6g。七剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。外治予复方黄柏液湿敷+含漱，日 2 次。

复诊：服药七剂后复诊：仍有新发水疱、片状红斑，口腔溃烂疼痛明显好转，续服上方1月后复诊，无新发皮疹，大部分皮损已结痂，部分仍见少量糜烂面。嘱其续服上方 1 月。

【按语】患者素体脾虚，健运失司，水湿内停，郁久化热，又复外感热毒之邪，而成湿热毒蕴，泛溢肌表，发而为红斑水疱，发病迅速。湿热浸淫，故自觉瘙痒，水疱泛溢见渗出，热灼肌表故疼痛，舌质红,苔黄厚，脉滑数皆湿热毒蕴之象。其病位在肌肤，病性属本虚标实，可与大疱性类天疱疮、大疱性表皮松解症鉴别。本例病机主要为素体脾虚，健运失司，水湿内停，日久化热，加之复外感热毒之邪，内外合邪，蕴结肌肤而成。故治疗以清热解毒，健脾除湿为原则。方中人参甘温益气、补气健脾，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿共为君药；泽泻利水渗湿，薏苡仁健脾祛湿，山药补脾益气共为臣药；蒲公英、金银花清热解毒，丹皮清热凉血，麦冬固护阴津，共为佐药；甘草调药和中，陈皮行气健脾，共为使药。纵观全方，其一重视补气健脾，脾之运化功能恢复正常，水湿得运；其二，重用清热解毒，利湿、渗湿药，直接使热毒得解，水湿得化；其三，佐以滋阴生津之药，以防湿热之邪伤阴太过；其四，加入少量理气药，气行则水行，使水湿得散。全方共奏清热解毒，健脾除湿之功。