当“白肺”遇上重症坏死性筋膜炎-湖南中医药大学第二附属医院

年前，肛肠二科陆文洪医生急诊收治一例外院转诊的肛肠危急重症患者，入院时病情危急，脓毒血症，感染性休克状态，加之又感染新冠，可谓命悬一线，经急诊手术，对症治疗，精细化护理后，成功挽救。现报告如下：
患者李某，男，71岁，因肛周及会阴肿痛1周入院。1周前外院行混合痔术后出现肛周肿痛，会阴部及阴囊肿痛，溃烂，发黑恶臭，遂转入我院。既往有慢阻肺，糖尿病病史。专科情况：（截石位）肛门外观：肛缘可见术后伤口，伤口溃烂，双侧腹股沟、左侧臀部皮下及左侧腹部皮下皮肤发红肿胀，肛周、阴囊、阴茎、会阴、肿胀明显，色黑，包皮水肿明显，肛门指诊及肛门镜检因疼痛未查。
诊断为：1.重症坏死性筋膜炎 2.新型冠状病毒肺炎 3.肺部感染 4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 5.低蛋白血症 6. 慢性支气管疾患并肺气肿 7.前列腺肥大 8. 2型糖尿病 9.肺大泡 10.高血压病 11.混合痔术后 12.肺结节入院检查结果：血气分析：PH：7.46，PCO2：23mmHg¯，乳酸：4.9mmol/L，全血葡萄糖：10.20 mmol/L，实际碳酸氢盐：16.4 mmol/L¯，二氧化碳总量：17.1 mol/L¯；血常规：白细胞计数：12.96´10Ù9/L，中性粒细胞计数：11.66´10Ù9/L，红细胞计数：3.81´10Ù12/L，血红蛋白计数：110g/L¯，中性粒细胞百分比：90%；全量程C反应蛋白：347.91mg/L，肝功能：白蛋白：27.8g/L¯，球蛋白：33.50 g/L；肾功能：尿素：13.80mmol/L，肌酐：129 umol/L；钠：147.7 mmol/L，氯：109.3 mmol/L；血沉：120.0mm/h；新型冠状病毒核酸检测：阳性；心电图：窦性心动过速，PtfV负值增大，T波改变；体表软组织彩超：患者肛周、双侧臀部、会阴部、阴囊及部分腹股沟处声像改变；CT上腹部+下腹部+盆腔+胸部：左侧坐骨直肠窝、双侧坐骨肛门窝、肛管及肛周、阴囊、阴茎、会阴、双侧腹股沟、左侧臀部皮下及左侧腹部皮下异常，结合临床，符合坏死性静脉炎。慢性支气管疾患并肺气肿，双上肺及右中肺多发肺大泡形成。双上肺及右下肺多发微小结节，考虑Lung-RASD 2类，建议年度复查。双肺CT改变，考虑为感染性病变，病毒性肺炎不排除，建议治疗后复查。右中肺及左上肺下舌段慢性炎症或节段性肺不张。主动脉硬化。左侧肾上腺增粗，建议进一步检查。前列腺钙化。
治疗经过：患者入院时坏死性筋膜炎的面积广泛，新型冠状病毒检测阳性，肺部CT呈白肺状态，白蛋白低，乳酸高，血压不断下降，已出现休克症状，病情十分危重。入院后予以禁食禁饮、补液、抗感染等对症治疗，行术前相关检查，做好手术准备。于入院当天行复杂性肛周坏死性筋膜炎清创术，术后予抗休克、抗病毒、抗感染、营养支持、降糖、护胃、止咳化痰，氧气吸入等对症治疗。除了手术过程和药物治疗，术后换药和护理也具有同样不可忽视的重要性，其直接关系到创面的愈合。前期予双氧水、甲硝唑氯化钠注射液、康复新液等进行坏死性筋膜炎专科换药，病情明显好转出院。

坏死性筋膜炎诊疗要点
1.术中彻底清创是原则。术中彻底清除坏死的组织，包括皮下受侵的所有的筋膜及坏死组织，做到不残留感染组织；同时，应保证创面引流通畅。清创彻底的标准是切至正常筋膜，而不是切至正常皮肤为界。术中需避免损伤肌肉，以免增加出血及血行感染风险。
2.术后换药是关键。每天清理冲洗创面异常分泌物及坏死性筋膜炎组织，必要时可考虑继续修剪创面坏死性组织，做到每次换药彻底清除坏死组织至露出新鲜正常组织为止。换药冲洗液可考虑使用甲硝唑注射液、双氧水、碘伏溶液等。冲洗后敷料换药，保证创面不留死腔，确保引流通畅。
3.抗生素在坏死性筋膜炎治疗中起重要作用。若抗生素选择不当，会直接影响患者预后，甚至会增加死亡率。我科采取的联合用药方案为：一种β-内酰胺酶抑制剂或二代以上的头孢类抗生素，加上一种氨基糖甙类抗生素、抗厌氧菌的克林霉素或甲硝唑。
4.营养支持是保证治疗效果的坚强后盾。坏死性筋膜炎的患者感染面积广、病程长、营养差，需要营养支持以保证创口的愈合，因此根据患者的具体情况对症处理，给予纠正低蛋白血症、纠正水电解质紊乱等支持治疗。
坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染性疾病，由多种细菌感染引起的。本病病情凶险，发展迅猛，治疗棘手，如不早期诊断而延误治疗，可在数小时内出现严重并发症（脓毒血症、休克、多器官衰竭等）而危及生命。确定为坏死性筋膜炎之后，需马上进行手术治疗，清创彻底。手术完成之后予强效抗生素，并根据脓液细菌的培养及药敏试验结果及时调整抗生素。患者如果有其它疾病，要同时予以积极治疗。术后的护理和换药同样重要。对于坏死性筋膜炎的患者，要密切关注创面情况，如出现红肿范围扩大，及时行二次清创术。

作者：陆文洪编辑：何穰

当“白肺”遇上重症坏死性筋膜炎

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