右心声学造影的临床应用

什么是右心声学造影？

右心声学造影又称为振荡生理盐水增强显影，相对于现有的左心室显影和心肌灌注成像的超声增强剂而言，右心声学造影增强剂要求体积较大，不能通过肺毛细血管网，具有在正常人群中只显影右心系统的特性，从而可应用于判断是否存在心内分流和肺内分流。

临床应用价值

1．右心声学造影在卵圆孔未闭中的应用正常人群中约25％存在 PFO ，正常人在平静状态下由于左房压略高于右房压而不存在右向左的分流。在某些情况下，如剧烈咳嗽、潜水或 Valsalva 动作时，右房压有可能高于左房压而出现右向左分流。一旦右房压大于左房压，左房侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流。现已有大量研究结果证实，多数 PFO 无临床意义，但部分 PFO 如果存在右向左分流，可能与不明原因脑卒中、偏头痛、减压病以及体位相关性低氧血症等病变有关。现已公认 PFO 与不明原因的脑缺血事件关系密切，其病理机制为矛盾性血栓，即静脉系统的栓子通过动﹣静脉系统之间的异常交通进入动脉系统。因此，欧洲和美国的一些研究机构建议，对于具有不明原因脑缺血事件发生病史、同时又有 PFO 且存在右向左分流的患者，应该采取介入封堵治疗。对于 PFO 的诊断，特别是 PFO是否存在右向左分流以及分流量的大小是近年来临床研究热点之一。近年来国内外大量的研究结果显示，经胸或经食管超声心动图结合右心声学造影能清晰显示 PFO 右向左分流，并能同时进行半定量评估，为 PFO 患者下一步是否干预和治疗提供依据。

(1) PFO 右向左分流半定量分析：造影后逐帧回放并观察记录右心房充分显影后前3个心动周期每帧图像上进入左心房的微泡数量，并依此将 PFO 右向左分流半定量划分为3个等级：

1)1级（少量右向左分流）:即左心房内可见1~10个微泡／帧。

2)2级（中量右向左分流）:即左心房内可见11~30个微泡／帧。

3)3级（大量右向左分流）:即左心房内可见＞30个微泡／帧，或左心房几乎充满微泡，导致左心腔内透声差。

(2）经胸和经食管超声心动图结合右心声学造影诊断 PFO 的对比：由于经食管超声心动图属于微创检查，患者对其的接受程度和临床普及程度方面远远不如经胸超声心动图。在临床工作中应用经食管超声心动图结合右心声学造影检测 PFO 患者的分流时，主要会碰到以下情况：①如果患者在麻醉状态下行经食管超声心动图检查，则不能完成Valsalva动作或剧烈咳嗽，影响PFO患者右向左分流的检测效果；②如果是在患者清醒状态下进行经食管超声心动图结合右心声学造影，患者由于食管插管会伴发恶心和呕吐感，不能有效完成Valsalva动作或剧烈咳嗽，从而影响PFO患者右向左分流的检测。近年来，随着超声技术的不断发展，特别是自然组织二次谐波成像技术的应用和普及，经胸超声心动图结合右心声学造影对PFO右向左分流的检出率较以往明显增加，已经不亚于经食管超声心动图结合右心声学造影的检查效果。目前国内外大量文献已经证实，经胸超声心动图结合右心声学造影具有操作简便、无创伤性、患者易耐受等优点，能清晰显示PFO的大小、形态和分流方向，并能在PFO介入封堵术中实时引导介入路径的建立、监测封堵器释放后形态，并能对封堵术后进行有效的随访，已经成为PFO诊断、治疗和随访的重要工具。

2．各种发绀型及非发绀型先心病的应用对各种发绀型及非发绀型先心病，可通过观察左心系统有无造影剂以及右心系统有无负性显影而确定或提示是否存在分流，以及分流的方向和水平。

(1）对于房间隔或室间隔缺损的患者，在无肺动脉高压时，由于左侧心腔的压力高于右侧心腔，故一般为左向右分流。经外周静脉注射造影剂后，右侧心腔内充满云雾状回声，唯有房间隔或室间隔缺损处附近因左侧心腔内不含造影剂的血液通过缺损处进入右心，使局部无造影剂充盈，故称充盈缺损。此为诊断房间隔和室间隔缺损的间接征象。一般房间隔缺损的充盈缺损征象较室间隔缺损更为明显，这是因为心室的血流速度较心房快，充盈缺损的显示相对较差。随着彩色多普勒技术的灵敏性不断提高，这一临床应用逐渐被常规彩色多普勒超声心动图所取代。

(2）为三尖瓣闭锁和肺动脉瓣闭锁提供诊断依据，如怀疑有三尖瓣闭锁时，经静脉注射造影剂，可见造影剂按顺序先进入右心房，但在舒张期未进入右心室，而是进入左心房、左心室，再通过左心室进入右心室，说明右心房、右心室之间无血流通过，三尖瓣闭锁诊断成立。肺动脉瓣闭锁时，右心造影剂能依次进入右房、右室、右室流出道，但不能通过肺动脉进入肺动脉。

(3）为心房反位、大动脉转位等复杂先天性心脏病的诊断提供更为直接的影像学证据。由于右心声学造影能准确、直观地显示右心房的位置，从而准确诊断心房反位；同样对于常规超声心动图诊断不明确的大动脉转位，右心声学造影能直观清晰地显示和判断与右心系统相延续的大动脉是主动脉还是肺动脉，从而为大动脉转位提供诊断依据。

3．检出静脉畸形引流正常人经外周静脉注射超声造影剂后，造影剂先出现在右心房，而后到达右心室、肺动脉。对于永存左位上腔静脉患者，经左肘静脉注射超声造影剂后，可见造影剂先出现于扩张的冠状静脉窦，而后进入右心房、右心室。因此，遇到冠状静脉窦扩张的患者应常规行右心声学造影检查，能够迅速鉴别出是永存左上腔还是单纯冠状静脉窦扩张。

4．肺动静脉瘘先天性肺动静脉瘘是指肺内动脉与肺内静脉直接交通，是一种较少见的先天性肺血管疾患；肝肺综合征的患者也会在慢性肝病和（或）门脉高压的基础上伴发因肺内血管异常扩张导致的肺动静脉瘘。当有肺动静脉瘘存在时，微气泡可自肺动脉经"瘘管"而进入肺静脉与左心系统，但通常在右心显影5个左右的心动周期后左心系统才显影，这种迟发的左心系统显影是诊断肺动静脉瘘的典型图像特征。

5．帮助显示右心系统心内膜、心腔结构以及肺动脉对于右心房、右心室、右室流出道和肺动脉超声图像质量不佳的患者，右心声学造影可以帮助其清晰显示心内膜以及动脉管腔，以便了解心腔内径、动脉管径以及右心功能，同时也可观察心腔内血流动力学变化等，判断有无右室肥厚、右心系统憩室、右室流出道狭窄等病变。

6．其他如心包积液穿刺时注射器内含有超声造影剂，可帮助判断穿刺针是否已进入心包腔。