职工医保普通门诊统筹政策解读（湖南）

一、适用人群有哪些？

适用于省本级、市本级、省内统筹区城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、职工普通门诊统筹报销标准怎么样？

每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准（俗称“门槛费”）累计不超过300元（年度内300元以上的不再有起付标准），在职职工年度报销金额最高为1500元，退休人员年度报销金额最高为2000元。

具体报销比例为∶参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

我院（三级定点医疗机构）的起付标准300元，按60%报销。

报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。

三、职工普通门诊统筹报销范围有哪些？普通门诊统筹基金不予支付有哪些？

报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不

予报销。

职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。

以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；

3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；

4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；

5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；

6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；

7.非医保定点医药机构发生的医药费用；

8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；

9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；

10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；

11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

四、职工普通门诊统筹费用怎么结算？

参保人员在本统筹区内定点医药机构，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医购药，执行本统筹区职工门诊统筹政策，在定点医药机构实行直接结算，参保人员只需支付个人自付部分费用，但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。

五、门诊医疗费用能重复报销吗？

不能，参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊；报销“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。

六、什么时候开始实施？

2022年10月1日起施行。